A tireóide hiperativa

Uma tireóide hiperativa resulta da superprodução de hormônios tireoidianos, T3 e T4, pela glândula tireoidiana. Em três-quartos dos pacientes este é o resultado da presença de um anticorpo no sangue que estimula a tireóide a produzir quantidades excessivas de hormônios tireoidianos e também, em alguns casos, a aumentar de tamanho, produzindo o bócio.

Hipertireoidismo Ansiedade e palpitações são freqüentemente, sintomas prévios de uma tireóide hiperativa, bem como uma sensação de volume no pescoço.

Este tipo de hipertireoidismo é conhecido como doença de Graves, em homenagem aos médicos que descreveram detalhadamente esta condição mais de 20 anos atrás.

A causa da produção deste anticorpo não é conhecida, mas, como a doença de Graves é hereditária, a genética tem uma participação. Pensa-se que existem alguns desencadeantes ambientais que dão início à doença em indivíduos geneticamente suscetíveis, mas não se sabe quais. O stress, na forma de acontecimentos importantes como o divórcio ou a morte de um parente próximo, pode ter alguma participação.

Alguns pacientes com Graves desenvolvem olhos proeminentes (proptose ou exoftalmia) e alguns também apresentam irritação e vermelhidão na pele da frente das pernas ou no peito do pé, o que é conhecido como mixedema pretibial. Assim como a produção de anticorpos estimuladores da tireóide, o mixedema pretibial é produzido por uma anormalidade do sistema imune do paciente, que os médicos ainda não entendem bem. A maioria dos outros pacientes com hipertireoidismo apresenta bócio com um ou mais nódulos ou "caroços". Estes produzem hormônios tireoidianos independentemente e não estão sob o controle do TSH, como normalmente ocorre com a tireóide.

A doença de Graves pode aparecer em qualquer idade, mas ela afeta com mais freqüência mulheres de 40 a 50 anos de idade. Entre um terço até a metade dos pacientes apresentam um único episódio de hipertireoidismo com duração de vários meses. O restante apresenta vários episódios sucessivos durante vários anos. Infelizmente, não é possível predizer o padrão do hipertireoidismo na primeira vez que ele ocorre.

O hipertireoidismo resultante de um bócio nodular é incomum antes dos 40 anos e, diferentemente de outros casos de doença de Graves, ele persiste indefinidamente uma vez que tenha se desenvolvido.

Como se desenvolve?

Em retrospecto, a maioria dos pacientes vai apresentar sintomas por pelo menos seis meses antes de procurar o seu médico, mas para alguns indivíduos, geralmente adolescentes, o início pode ser mais rápido com os sintomas estando presentes apenas por algumas semanas. Nem todos os pacientes com hipertireoidismo apresentam todos os sintomas listados no quadro acima. Em idosos, as características predominantes são com freqüência, além da perda de peso, uma diminuição do apetite, fraqueza muscular e apatia. Uma jovem mulher, por outro lado, pode aparentar estar com muita energia e impossibilitada de permanecer sentada por mais do que alguns segundos.

Quais são os sintomas?

Uma tireóide hiperativa acelera as reações químicas do corpo, produzindo sintomas físicos e mentais.

Perda de peso

Isto acontece com a maioria dos pacientes em razão do alto gasto energético causado pelos altos níveis de hormônios tireoidianos no sangue. Você provavelmente vai descobrir que tem fome o tempo todo e que chega a se levantar no meio da noite para comer alguma coisa. A perda de peso pode variar entre 2 e 3 kg e mais de 25 kg, mas algumas pessoas sentem um tal aumento de apetite que podem ganhar um pouco de peso. Se você é muito obeso quando a doença se inicia, pode ficar muito feliz ao descobrir que está perdendo peso e atribuir o fato à dieta, mas infelizmente você vai ganhar o peso de volta uma vez que receba tratamento.

Intolerância ao calor e suor

Na medida em que o metabolismo aumenta, seu corpo produz calor excessivo e depois se livra dele através do suor. Você não vai gostar de climas quentes ou de ambientes aquecidos e pode se sentir confortável com pouquíssimas roupas em um dia frio de inverno. Nos casos extremos, a sua impossibilidade de tolerar o calor pode causar discussões com colegas e familiares, já que você vai estar constantemente diminuindo o termostato, abrindo as janelas e tirando as cobertas de cama.

Irritabilidade

Este sintoma afeta principalmente mulheres com filhos pequenos. Você pode se ver cada vez mais impossibilitado de lidar com as exigências e stress ao cuidar de crianças, pode perder a paciência com freqüência e descobrir que você está exageradamente sensível à críticas e chora com facilidade sem motivo aparente.

Você também pode ter dificuldades em se encontrar, o que pode afetar o seu desempenho escolar ou profissional.

Palpitações

A maioria dos pacientes sente palpitações, ou o coração batendo mais rápido que o normal. Nos casos de hipertireoidismo grave, não-tratado, com longa duração, especialmente em idosos, pode haver um batimento cardíaco irregular conhecido como fibrilação atrial e até insuficiência cardíaca.

Falta de ar

Uma tireóide hiperativa pode causar falta de ar que se torna mais evidente quando a pessoa está em atividade física.

A falta de ar é mais perceptível quando você faz esforço físico, como, por exemplo, depois de subir dois ou três lances de escada. Indivíduos que já apresentavam asma podem notar uma piora dos seus sintomas.

Tremores

A maioria dos pacientes se queixa de mãos trêmulas, o que pode ser tomado, erroneamente, como sinal de alcoolismo pelos familiares e colegas. Você vai achar cada vez mais difícil colocar uma chave na fechadura e sua caligrafia pode ficar ruim.

Fraqueza muscular

Tipicamente, os músculos das coxas tornam-se fracos, dificultando o ato de subir escadas ou de agachar-se e levantar-se ou de sair de uma cadeira baixa sem usar os braços como apoio.

Mudanças no funcionamento do intestino

Há uma tendência a um aumento do funcionamento do intestino, de modo que você pode ir ao banheiro duas a três vezes por dia e apresentará fezes mais pastosas que o habitual. A diarréia pode ser um problema ocasional.

Menstruação irregular

A menstruação é freqüentemente irregular, menos abundante ou até mesmo interrompida. Até que o hipertireoidismo seja tratado, pode ser difícil engravidar.

Problemas de pele, cabelos e unhas

Você pode ter coceiras no corpo todo, e as pessoas com a doença de Graves, conforme foi mencionado anteriormente, podem desenvolver placas vermelhas de irritação na pele das pernas e pés (mixedema pretibial). As suas unhas vão ficar quebradiças e feias.

Problemas nos olhos

Indivíduos com a doença de Graves geralmente apresentam problemas nos olhos. Estes incluem lacrimejamento excessivo, que piora com o vento e a luz, sensação de ter areia nos olhos, visão dupla e turvada. Muitos pacientes ficam também incomodados porque desenvolvem exoftalmia (olhos protuberantes), assim como bolsas sob os olhos.

Bócio

Embora você vá poder ver quando tiver bócio, este geralmente não causa nenhum sintoma além da sensação de que há alguma coisa no seu pescoço que não deveria estar lá.

Como é diagnosticado?

Você provavelmente vai fazer exames de sangue. O es-pecialista pode também solicitar um scan da tireóide para obter mais informações sobre a causa do hipotireoidismo já que isto pode determinar o tipo de tratamento de que você precisa. O scan de tireóide requer que você tome uma dose muito pequena de iodo radioativo ou tecnécio, administrados geralmente por via oral ou com uma injeção na veia. A dose é tão pequena que pode até ser dada a um indivíduo alérgico ao iodo. A grande parte dos especialis-tas, entretanto, procura evitar um scan radioativo em mulheres grávidas ou que estejam amamentando.

Depois que seu clínico fizer o diagnóstico inicial, você provavelmente deverá esperar antes que possa ver o especialista. No meio tempo, os seus sintomas podem ser aliviados por um betabloqueador, como o propranolol, que neutraliza em certa medida a ação dos hormônios tireoidianos. Provavelmente você deverá tomar 40 mg três a quatro vezes por dia de propranolol ou uma dose única de 160 mg de propranolol (Inderal-LA). Os betabloquea-dores não devem ser usados por indivíduos que tenham asma.

Qual é o tratamento?

Existem três formas de tratamento para o hipertireoidismo causado pela doença de Graves: as medicações, a ci-rurgia e o iodo radioativo.

Medicações

As drogas antitireoidianas são dadas, geralmente, a pacien-tes jovens que consultam o médico no primeiro episódio de hipertireoidismo. A medicação mais comumente utilizada no Brasil é o metimazol, que reduz a quantidade de hormônios produzidos pela glândula tireoidiana. Ele está disponível em comprimidos de 5 mg. Usa-se uma dose alta (40-45 mg) inicialmente. Seus sintomas devem começar a melhorar depois de dez a 14 dias. O tratamento geralmente dura 6-18 meses e cerca de metade dos pacientes se recupera e fica bem. No início, o especialista vai reavaliar o seu tratamento a cada quatro ou cinco semanas e a dose de metimazol será diminuída aos poucos até chegar em 5-15 mg diários, dependendo dos níveis de T3, T4 e TSH. Alguns especialistas podem preferir dar uma dose alta de metimazol durante todo o tratamento, geralmente receitando 40 mg por dia. Se esta dose alta permanecesse por muitas semanas, você acabaria desenvolvendo uma glândula tireoidiana hipoativa, portanto a tiroxina é acrescentada ao metimazol uma vez que os níveis de hormônios tireoidianos voltem ao normal. A vantagem deste tipo de tratamento é que ele não precisa ser reavaliado com tanta freqüência. Ele pode também ser especialmente benéfico para pacientes com problemas graves nos olhos, mas não é mais eficaz no controle dos sintomas do hipertireoidismo que o metimazol isolado.

O que você deveria saber sobre as medicações - Poucas pessoas vão ter efeitos colaterais do metimazol mas quando eles ocorrerem geralmente aparecerão nas primeiras três ou quatro semanas de tratamento. Irritações na pele afetam 2% dos pacientes, mas uma reação mais séria é a diminuição do número de glóbulos brancos do sangue, o que causa feridas na boca e uma infecção com febre alta. O seu médico deve precavê-lo sobre estes possíveis efeitos colaterais quando você iniciar o tratamento. Se for afetado, você deve interromper o trata-mento e entrar em contato com o seu médico imediata-mente. Você pode receber, então, uma medicação alterna-tiva chamada propiltiuracil, que age de modo semelhante ao metimazol.

Cirurgia

Infelizmente, apesar de tomar metimazol ou propiltiura-cil isoladamente ou combinados com a tiroxina, cerca de metade dos pacientes desenvolve hipertireoidismo de no-vo, geralmente nos primeiros dois anos depois do tratamento. Se você tiver menos de 45 anos no segundo episódio de hipertireoidismo, ele pode ser tratado cirurgicamente através da remoção de três-quartos da glândula tireoidiana.

O que você deveria saber sobre a cirurgia - A principal desvantagem é que você terá uma cicatriz, mas ela se tornará pouco perceptível entre as dobras do pes-coço. Alternativamente, você pode usar jóias ou lenços para escondê-la. Em casos raros (menos de 1%), as glândulas paratireóides, que se localizam junto à tireóide e controlam o nível de cálcio no sangue, podem ser danificadas e pode ser necessário fazer um tratamento de longo prazo com cápsulas de vitamina D. Igualmente raro é o dano a um dos nervos da caixa vocal, o que pode causar mudanças significativas na voz. Embora isso não faça muita diferença para a maioria das pessoas, pode tornar a cirurgia menos aceitável para alguém que depende da voz para sobreviver; um cantor de ópera, por exemplo.

Em mãos experientes, os resultados iniciais da cirurgia são bons. Oitenta por cento dos pacientes são imedia-tamente curados. Contudo, 15% desenvolvem hipotireoi-dismo porque uma quantidade muito grande de tecido da tireóide é retirada. Por outro lado, 5% permanecem com hipertireoidismo porque uma quantidade insuficiente de tecido é retirada. Estes problemas não são resultado de incompetência cirúrgica, e sim relacionados à natureza da doença tireoidiana subjacente. Além do mais, com o tempo, uma proporção crescente dos pacientes cujo hiperti-reoidismo foi inicialmente curado vai desenvolver uma glândula tireoidiana hipoativa. Á recorrência do hipertireoidismo pode ocorrer 20-40 anos após uma cirurgia aparentemente bem-sucedida. Geralmente não se pensa em uma segunda cirurgia quando a doença reaparece, pois ela seria tecnicamente difícil e haveria maior risco de danos às estru-turas circundantes.

Iodo radioativo (IODO-131)

Esta forma de tratamento é tradicionalmen-te reservada aos pacientes com mais de 40 ou 45 anos que já não possam mais ter filhos ou para indivíduos mais jovens que tenham sido esterilizados.

Esta abordagem conservadora foi adotada ori-ginalmente, em razão do receio de que o iodo radioativo pudesse causar alguma anormalidade a crianças concebidas após o tratamento. Na verdade não existem evidências disso e, em alguns hospitais, há uma tendência a se usar o iodo radioativo em pacientes mais jovens já que ele é mais barato e simples de administrar.

O iodo radioativo age destruindo algumas células da tireóide e impedindo outras de se dividir que e a maneira como elas são normalmente substituídas no fim de sua vida útil. O tratamento leva de seis a oito semanas para fun-cionar e, nesse meio tempo, dependendo da gravidade do hipertireoidismo, você pode receber propranolol ou metimazol para alívio dos sintomas. Você vai ser solicitado a retornar ao médico para um check-up em dois ou três meses e, se fizer parte do pequeno grupo de indivíduos cujo hipertireoidismo ainda está presente, receberá uma segunda dose de iodo radioativo.

O que você precisa saber sobre o iodo radioativo - O maior problema com este tratamento, contudo, é o desenvolvimento do hipotireoidismo. Esta condição tem mais chances de aparecer no primeiro ano de tratamento, afetando cerca de 50% dos indivíduos em alguns centros. A cada ano, cerca de 2 a 4% dos indivíduos são afetados. Percebe-se que a grande maioria do indivíduos eventualmente desenvolve hipotireoidismo e por isso é fundamental que você faça check-ups regulares no hospital ou com o seu médico.

Uma vez que o hipotireoidismo tenha se desenvolvido, ele é tratado com tiroxina, com uma dose de 100 a 150 microgramas por dia. A tiroxina não tem efeitos colaterais quando é tomada na dose certa e com regularidade.

História do Caso 1: Sintomas cardíacos

Embora John Parry, com 70 anos de idade, se considerasse, de modo geral, bastante saudável, ele tinha notado recentemente que os seus tornozelos estavam inchando. No começo, isso só ocorria à noite, mas depois passou a acontecer o tempo todo e suas pernas pareciam muito pesadas. Em uma noite, à 1h da madrugada, ele acordou arfando, tossindo e espumando pela boca. A sua mulher chamou uma ambulância e John foi internado no hospital local em 20 minutos. O médico de plantão, dr. Mackenzie, diagnosticou corretamente uma insuficiência cardíaca como a causa do acúmulo de líquido nas pernas e pulmões de John. Ele também notou que o pulso de John estava muito rápido e irregular e um eletrocardiograma revelou que isso era causado por uma fibrilação atrial. O sr. Parry recebeu oxigênio através de uma máscara, uma injeção de um remédio chamado furosemida (Lasix), para eliminar o excesso de fluidos, e comprimidos de digoxina para diminuir a velocidade do batimento cardíaco. Como os pacientes com fibrilação atrial também correm o risco de formarem coágulos a partir do coração, resultando num derrame ou no bloqueio de uma artéria da perna, ele também recebeu warfarina para afinar o sangue.

O dr. Mackenzie tinha trabalhado no passado com um eminente endocrinologista e sabia que a fibrilação atrial poderia algumas vezes ocorrer como uma complicação de uma tireóide hiperativa, especialmente em pacientes idosos.

O sr. Parry de fato apresentava hipertireoidismo, que se revelou conseqüência da doença de Graves e foi tratado com o iodo radioativo. Ele também recebeu uma medicação antitiroidiana, o metimazol, por seis semanas até que o iodo radioativo fizesse efeito.

Embora, no princípio, o sr. Parry estivesse preocupado com o número de comprimidos que ele estava tomando quando saiu do hospital, estes foram todos suspensos em seis meses, à medida que sua tireóide ficou controlada. Até o coração do Sr. Parry está agora batendo regularmente e ele está em forma como sempre. O seu médico solicita exames de sangue regularmente para se certificar que o sr. Parry não está desenvolvendo uma tireóide hipoativa como resultado do tratamento com iodo radioativo.

História do Caso 2: Sintomas recorrentes

Anna Robinson já tinha apresentado um episódio prévio de hipertireoidismo causado pela doença de Graves quan-do tinha vinte e poucos anos, para o qual recebeu metima-zol por 18 meses. Aos 45 anos, ela percebeu que estava tendo problemas com o calor, mas atribuiu este sintoma a mudanças na vida. Contudo, quando começou a perder peso e suas mãos ficaram trêmulas, ela percebeu que sua tireóide estava hiperativa novamente. No hospital local, o especialista sugeriu o tratamento com o iodo radioativo. Apesar de asseguramentos e das evidências de que esta forma de tratamento não estava associada a quaisquer ou-tros riscos além do eventual desenvolvimento de hipoti-reoidismo, a sra. Robinson não estava tranqüila. Ela tinha conhecimento de vários artigos de jornal sugerindo uma possível relação entre radiação e leucemia nos moradores de regiões próximas à estações nucleares e não gostava da idéia de ter que evitar o contato com a sua neta, mesmo que por apenas alguns dias após o tratamento.

Como ela era uma cantora assídua do coral da igreja local, a cirurgia da tireóide não era considerada apropriada devido à possibilidade de alterações na qualidade de sua voz.

A sra. Robinson ficou aliviada ao saber que não havia uma razão pela qual ela não pudesse ser tratada novamen-te com o metimazol.

A doença de Graves e os olhos

Se o médico examina bem, encontra os sinais da doença de Graves (oftalmopatia ou orbitopatia) na maioria dos pacientes. Algumas vezes eles ocorrem antes do início do hipertireoidismo, ou aparecem pela primeira vez mesmo depois de um tratamento bem-sucedido de hipertireoi-dismo. Um olho é geralmente mais afetado que o outro.

Um sinal precoce é a retração da pálpebra superior; que aparece como se ela estivesse toda levantada, expondo uma área maior do branco do olho e dando a impressão de olhar arregalado. Isto pode melhorar quando os níveis elevados de hormônio tiverem retornado ao normal com o tratamento. Alguns pacientes se queixam de olhos secos, da sensação de que há alguma coisa dentro do olho e de estarem sempre piscando, outros se queixam da lacrimejação excessiva. Os outros aspectos da doença tireoidiana dos olhos resultam de um aumento da pressão atrás do globo ocular, o qual se situa em uma cavidade óssea co-nhecida como órbita. O espaço entre o globo ocular e a parte de trás da órbita contém músculos, que movimentam os olhos, o nervo óptico, que envia mensagens para o cé-rebro, e gordura.

Nos pacientes com doença tireoidiana dos olhos, há, en-tre outras mudanças, um acúmulo excessivo de água atrás do globo ocular levando os músculos e gordura a incha-rem e se tornarem esponjosos. O volume dos músculos aumenta duas ou três vezes e eles deixam de funcionar efi-cientemente.

Como resultado, o movimento normal dos olhos pode ficar restrito e desconfortável, com visão dupla (diplopia) e, inclusive, com o desenvolvimento de estrabismo. O aumento da pressão atrás do globo ocular pressiona os olhos para a frente, produzindo a aparência de "olhos saltados" conhecida como exoftalmia ou proptose. A exposição aumentada dos globos oculares os deixam mais suscetíveis à irritação pela poeira, areia, vento e sol, o que pode danificar a córnea. Além disso, parte da gordura que fica na parte de trás dos olhos pode ser forçada para dentro das pálpebras, contribuindo para a aparência de inchaço e para o surgimento de "bolsas sob os olhos". Muito raramente, em pacientes graves, o aumento da pressão po-de danificar o nervo óptico e causar uma perda parcial ou total da visão.

Olhos salientes A maior parte dos pacientes com a doença de Graves sofre algum tipo de distúrbio na vista. O globo ocular saliente, que faz com que a pessoa aparente estar assustada, é um sintoma freqüente.

O tratamento das doenças dos olhos não é tão satisfa-tório como o da tireóide hiperativa. Pensa-se que o fumo piora o quadro, assim como o controle insuficiente do hi-pertireoidismo. É muito importante, portanto, que você pare de fumar completamente e siga à risca as orientações do seu médico quanto à dosagem dos remédios, tais como o carbimazol e a tiroxina. Se você tem olhos secos, as gotas umidificantes podem trazer alívio, assim como também melhoram, paradoxalmente, o excesso de lacrimejamento. O uso de óculos escuros também pode ajudar.

Os pacientes em um estágio avançado da doença, que ameaça a visão, podem precisar de tratamento com uma medicação esteróide, como a prednisolona, que bloqueia os processos pouco compreendidos de acúmulo de água atrás da córnea. Alternativamente, uma operação pode ser necessária para remover parte da parede da órbita e, deste modo, reduzir a pressão atrás do globo ocular. Tal empreendimento é raramente necessário, contudo, e só seria levado adiante após uma colaboração intensa entre especialistas em tireóide e olhos. A maioria dos indivíduos com a doença de Graves descobre que o seu problema nos olhos melhora consideravelmente em um ou dois anos.

Neste estágio, uma cirurgia menor pode corrigir a visão dupla, reduzir o olhar arregalado e as bolsas sob os olhos. Há alguma evidência de que os problemas nos olhos podem piorar após tratamento com o iodo radioativo, por isso, alguns especialistas não prescrevem esta forma de terapia para aqueles com olhos muito afetados. Em alguns centros, a radioterapia foi utilizada com sucesso para o tratamento da doença tireoidiana dos olhos.

Bócio nodular

Problemas nos olhos Você pode encontrar algum conforto com lágrimas artificiáis se estiverem de olhos secos ou excessivamente lacrimejantes, uma queixa freqüente nos distúrbios da tireóide

Esta doença é tratada como cirurgia como com iodo radioativo. Diferentemente de um indivíduo com a doença de Graves, você tem pouca chance de desenvolver hipotireoidismo. Costumava-se prescrever tiroxina para impedir o reaparecimento do bócio, o que é comum em um período de aproximadamente 20 anos, mas ela só é realmente útil se você tiver desenvolvido hipotireoidismo.

Pontos centrais

• Cerca de três quartos dos casos de hipertireoidismo são causados pela doença de Graves.
• Muitos indivíduos com a doença de Graves podem ter herdado uma tendência para o problema, mas outros fatores também estão envolvidos no seu desencadeamento.
• As pessoas mais suscetíveis à doença de Graves são as mulheres com idade de 40 a 50 anos.
• As medicações, cirurgia e o iodo radioativo são todos possíveis tratamentos para a doença de Graves, mas não existe um único tratamento que seja melhor para todos.
• Os especialistas podem querer discutir as opções de tratamento com você antes de chegarem à decisão final sobre a melhor abordagem para o seu caso.
• Depois do tratamento, você vai necessitar de check-ups regulares para ter certeza de que está bem.
• A maioria das pessoas com a doença de Graves vai ter algum grau de problema nos olhos, embora possam ser apenas irritações leves. Sintomas mais graves podem ser tratados e geralmente melhoram com o tempo.

Fonte: Revista ISTOÉ - Guia da Saúde Familiar - Volume 15 - 02/2002