Abortamento habitual

O termo abortamento habitual é utilizado para designar aqueles casos nos quais a paciente é vítima de três ou mais abortos espontâneos consecutivos, devendo submeter-se a uma investigação diagnóstica. O aborto habitual será secundário em caso de parto anterior, caso contrário, usa-se o termo aborto habitual primário.

Causas Funcionais

Abortamento genético

É um abortamento espontâneo que tem como causa a improdutibilidade da genética da mãe, na maioria, defeitos na gametogênese ou na fertilização, o que impossibilita o desenvolvimento normal do embrião e suas membranas. Ocorre sem interferir no fenótipo, bem como ocorre esporadicamente.

O que pode ser feito pelo médico da paciente é uma investigação de infertilidade, observando o cariótipo do casal para tentar afastar essa condição de abortamento.

Fatores endócrinos

Apesar dos fatores endócrinos possuírem uma implicação na infertilidade, seu papel no aborto espontâneo de repetição não é tão óbvio. A idéia de que fatores endócrinos estão envolvidos na perda gestacional vem da observação de que os hormônios produzidos pelo corpo são necessários para a reprodução.

Outras anormalidades hormonais têm sido associadas com o abortamento habitual. Entretanto, a verdadeira contribuição de uma alteração hormonal específica na perda reprodutiva de repetição é difícil de ser estimada, pois uma relação causa-efeito não está bem estabelecida. Causas hormonais potenciais para o abortamento espontâneo incluem a diabetes mellitus, tireoideopatia, e defeito da fase lútea.

O tratamento para o abortamento endócrino, consiste na suplementação de progesterona.

Abortamento imunológico

É a interrupção precoce de muitas gestações por presença de auto-anticorpos maternos associados ou não a doença auto-imune. O tratamento com aspirina em baixa dose (80 mg / dia) associada à heparina desde o período pré-embriatório até o final do segundo
trimestre, embora não seja uma terapêutica estabelecida,tem revelado razoáveis resultados nas pacientes que tiveram redução nos níveis de anticorpos.

A imunoglobulina por via intravenosa também tem sido uma possível solução.

Abortamento imunológico aloe-imune

A alo-imunidade tem sido responsável por cerca de cinqüenta por cento dos abortamentos habituais cuja investigação não revelou uma causa aparente. A pesquisa do fator alo-imune pode ser feita por cultura mista de linfócitos, com identificação de fator inibidor materno contra linfócitos do parceiro e reação de prova cruzada por microlinfocitoxicidade. A prova cruzada entre soro materno e linfócitos do parceiro negativo, sugere incompatibilidade alo-imune.

Os melhores resultados no tratamento do abortamento de causa imunológica, em que pese a pouca experiência ajuntada e a necessidade de estudos mais precisos, tem sido com a imunização materna com concentrado de linfócitos do parceiro, através de injeções intra-dérmicas, realizadas em duas ocasiões, com intervalo de seis semanas, na vigência de anticoncepção.

Causas Anatômicas

Mioma uterino

Os miomas uterinos podem determinar abortamento de repetição, quando deformam significativamente o útero, ao impedir a adequada implantação do embrião e seu conseqüente desenvolvimento. A cirurgia representa o principal tratamento nos casos bem caracterizados.

Aderência intra-uterina

Também conhecida como sinéquia intra-uterina, ocorre, principalmente após os procedimentos intra-caitórios, como curetagens uterinas, quase sempre após abortamento ou parto.O prognóstico é mais reservado, quanto mais extensa a área aderida e se comprometidos os óstios tubários. Estes devem consistir na ruptura histeroscópica, sendo recomendável a inserção de DIU e estimulação endometrial com associação de estrogênio e progestínico por três ciclos.

Malformações Mullerianas

Algumas mulheres apresentam, já ao nascimento, malformações uterinas variadas, como o chamado útero septado e útero infantil. Os dois casos são de fácil diagnóstico, sendo que no primeiro, o tratamento cirúrgico é a opção de escolha. Já o caso de útero infantil necessita de tratamento mais complicado e longo, com utilização de medicamentos variados.

Insuficiência istmo-cervical

Consiste no comprometimento do sistema de contenção conjuntivo-muscular existente na transição do orifício interno do colo para o istmo uterino, que funciona como um diafragma destinado a manter o saco embrionário em seu local de implantação. Quando ocorre a perda dessa capacidade, que pode ser de natureza congênita ou causada por traumatismos no orifício interno do colo, como dilatações e amputações cervicais, a expulsão do feto é silenciosa, com discreta dor e perda sangüínea mínima.

A interrupção ocorre, geralmente, após a décima oitava semana, havendo a repetição do abortamento obrigatoriamente em todas as gestações, na insuficiência istmo-cervical genuína.

O tratamento é feito, apor meio da circlagem cérvico-uterina, que consiste no fechamento do orifício interno do colo, por meio de um fio de sutura. Existem também outras técnicas alternativas, como as de Aquino Sales, com pontos paralelos em U e a de Wurm, com pontos em U, cruzados (um antero-posterior e outro látero-lateral). As técnicas supra-vaginais são reservadas para amputações extensas do colo que dificultam a circlagem intra-vaginal. Recomenda-se repouso nas primeiras 24h e acompanhamento rigoroso até 38^a semana, quando o fio da circlagem será removido.

Importante

Alguns pontos devem ser considerados pelo médico quando se defronta com pacientes portadoras de abortamento habitual. O primeiros é a necessidade de rastrear todas as possíveis causas, mesmo tendo um diagnóstico já firmado, antes da liberação para tentativa de uma nova gravidez. O segundo é a necessidade, em pacientes inférteis de investigar desde o primeiro abortamento, tomando, assim, todas as medidas preventivas nestes casos

Editora responsável: Dra. Elisabete Almeida - drabetty@lincx.com.br