História de casos

História do Caso 1. CÂNCER DA PRÓSTATA.

O sr. Alan James, um homem de 68 anos, teve uma ressecção transuretral (RTUP) por causa de uma Hiperplasia Benigna da Próstata (HBP) há alguns anos. Ele desenvolveu outros sintomas posteriormente. Quando o sr. James foi examinado, sua próstata era pequena, mas dura, e o tecido dela revelou a presença de câncer. Foi planejado aplicar radioterapia na próstata, mas o rastreamento osséo mostrou algumas pequenas áreas de câncer na coluna vertebral. Estes não estavam causando nenhum sintoma e como sua próstata não lhe estava causando problema, ele preferiu não ser tratado. Ele sabia que deveria ser acompanhado de perto, e um urologista o via a cada poucos meses e seu PSA era medido. Nos 15 meses ue se seguiram, o seu PSA fir subindo gradativamente e seus sintomas prostáticos voltaram. Embora o rastreamento ósseo não tenha se alterado, decidiu-se que ele deveria iniciar um tratamento hormonal. Uma vez que ele não queria perder a potência, foi tratado com flutamida. Os sintomas prostáticos do sr. James melhoraram e, dentro de três meses, o seu PSA normalizou. Tudo foi bem por 18 meses quando o PSA começou a subir novamente. Ele iniciou um tratamento com um análogo de LHRH e a flutamida foi interrompida. Ele permaneceu bem e seu PSA caui uma vez mais.

Isto nos ensina muito a respeito do câncer da próstata. Como ele desenvolve-se na parte externa da próstata, uma RTUP para a HBP não significa que o câncer não possa aparecer mais tarde. Se a doença é detectada em um estágio inicial, um pequeno atraso no tratamento não vai importar muito. Isso reduz os riscos de efeitos colaterais e otimiza a escolha do tratamento adequado – como ele não queria perder sua potência, a flutamida foi indicada. Embora o resultado do tratamento hormonal não seja permanente, mudar o tratamento às vezes ajuda. Embora o sr. James tenha tido bastante sorte, ele foi mantido em boas condições por vários anos, mostrando que mesmo não curado o câncer de próstata pode ser mantido sob controle. Uma vez que o tratamento é efetivo, é importante manter um controle ambulatorial, especialmente quando nunhum tratamento é aceito. Veja quantas oportunidades de escolha o sr. James teve a respeito do seu tratamento.

História do Caso 2. RETENÇÃO DE URINA.

O sr. Robert Cohen, 90 anos, procurou um urologista porque está tendo problemas com a micção. Sua próstata estava bastante aumentada. O PSA estava em 40, (dez vezes o nível normal). Usualmente, isso é considerado uma evidência da presença de câncer na próstata. Devido a sua idade avançada e o fato de ele não estar em boas condições físicas, era difícil decidir-se sobre o melhor tratamento, mas nesse meio-tempo ele veio ao hospital com uma retenção urinária e teve de ser cateterizado. Como o sr. Cohen não coonseguiu urinar após a retirada do cateter, decidiu-se operá-lo, e como a próstata era muito grande optou-se por uma operação a céu aberto. A próstata pesou 350 g. Como a maioria das próstatas aumentadas pesa entre 40 e 50 g, essa era realmente grande. O exame anátomo-patológico mostrou que era uma HBP sem nunhum sinal de câncer.

Uma operação a céu aberto, embora um pouco fora de moda, é a melhor opção quando se trata de uma próstata muito aumentada. Na HBP o nível do PSA depende do tamanho da glândula. Se a glândula for anormalmente grande, como no caso do sr. Cohen, o PSA também será muito mais alto do que o esperado para uma HBP. Isto enfatiza o problema de usar-se o PSA para diagnosticar câncer.

História do Caso 3. TUMOR DE BEXIGA.

O sr. Ray Phillips foi admitido ao hospital para uma operação de próstata pela qual estava esperando já há alguns meses. Dois dias antes da admissão, ele notou, pela primeira vez, a presença de sangue na urina. Embora o sangramento tenha parado, o urologista fez um exame citoscópio cuidadoso da bexiga antes de realizar a RTUP e encontrou um pequeno tumor na parede da bexiga que pôde ser removido ao mesmo tempo.

Nunca é seguro atribuir um sangramento à próstata, mesmo que ela seja responsável pelos outros sintomas. Um tumor de bexiga é a causa mais comum. Embora não haja nenhuma conexão entre a HBP e tumor de bexiga, a ocorrência simultânea é muito comum.

História do Caso 4. ESTREITAMENTO URETRAL.

O sr. Sam Goldstein, um homem de 65 anos, queixou-se de dificuldade para urinar, cerca de seis meses após uma cirurgia cardíaca nas coronárias por causa de uma angina. Sua próstata estava aumentada e ele foi encaminhado a um urologista para ver se seria necessário uma operação de próstata. O urologista fez uma citoscopia e encontrou um estreitamento da uretra. Esta foi aberta por meio de uma pequena cirurgia chamada uretrotomia, a qual é realizada com um instrumento semelhante ao da RTUP. Isso curou completamente os sintomas do sr. Goldstein, mesmo estando sua próstata aumentada.

Outras coisas podem causar sintomas semelhantes aos da próstata, mesmo que ela seja aumentada, pode não ser a causa do distúrbio. Durante uma cirurgia cardíaca usa-se caracterizar a bexiga para garantir o fluxo da urina. O urologista sabia que isso poderia ter causado um estreitamento uretral e por isso fez o exame citoscópico.

História do Caso 5. ESTREITAMENTO SUBMEATAL.

Dois meses após uma RTUP o sr. Andrew Roberts sentiu que seus sintomas estavam retornando e que sua urina estava se espalhando quando deixava a ponta de seu pênis. Ele voltou ao urologista que diagnosticou um estreitamento imediatamente atrás da abertura urinária externa. Esta foi trabalhada gentilmente com um dilatador de metal e depois de algumas sessões o sr. Roberts não tinha mais nenhum distúrbio.

Chamada de estreitamento submeatal esta condição não é incomum após uma RTUP e é facilmente tratada. Não se desespere se tudo não parecer completamente perfeito após uma operação de próstata. Muitos dos problemas são corrigidos com simplicidade.

História do Caso 6. PSA ELEVADO.

Tendo tido sintomas prostáticos leves por vários anos, o sr. John Pearson, de 70 anos, procurou o seu clínico porque sentiu uma piora. Feito um exame de sangue, o PSA era dez – significativamente elevado, mas não alto demais. Isso sugeria a possibilidade de câncer. Ele consultou um urologista duas semanas mais tarde, que examinou sua próstata achando benigna e repetiu o PSA que deu 7. Isso foi animador e, dois meses mais tarde, o PSA tinha voltado ao normal e os sintomas do paciente também tinham-se resolvido, de forma que nada mais precisava ser feito.

O sr. Pearson claramente teve um epsódio repentino afetando a sua próstata, talvez uma infecção leve ou um pequeno sangramento interno suficiente para causar uma ferida ou edema sem evidência externa de sangue. Algumas vezes uma próstata grande pode perder parte de seu suprimento sanguíneo e a área “morta” causa um edema temporário. Alguns urologistas acreditam que é isso que causa retenção quando nenhum outro sintoma é notado. Quando isso acontece, o PSA é liberado no sangue e aumenta a quantidade medida. É errado saltar para conclusões sobre câncer só porque uma simples medida do PSA estava aumentada. Na realidade, uma HBP poderia ser a responsável única da elevação do PSA verificada à primeira vez no sr. Pearson.

História do Caso 7. PROSTATITE AGUDA.

O sr. William Hadley, um homem de 58 anos, retornava de um jantar. Quando ele foi urinar, sentiu uma queimação intensa e notou que seu fluxo de urina era fraco. Ele teve um ataque repentino de tremores. Algumas horas depois a temperatura dele era 39º C. Chamou o seu médico que instituiu um tratamento com antibiótico. Sentiu-se melhor, mas continuou com dificuldades de urinar. Quando parou completamente de urinar, ele consultou um urologista que o aconselhou a ir imediatamente para o hospital. Sua próstata era dura, mas também dolorida. Seu PSA era 25 (seis vezes o normal). Ele foi cateterizado e continuoucom o antibiótico. Alguns dias mais tarde, foi capaz de urinar após a remoção do cateter, mas ainda tinha alguma dificuldade. Continuou a tomar antibióticos. Seus sintomas melhoraram gradualmente e seu PSA caiu, embora tenha levado dois meses para se normalizar. Quando se recuperou totalmente, sua próstata estava elástica e benigna novamente, mas o seu fluxo urinário continuava bem abaixo do normal.

O sr. Hadley teve uma prostatite aguda grave. A despeito do fato de nunca ter notado, o seu fluxo urinário já devia ver diminuindo de modo que uma pequena obstrução subjacente somada ao edema da prostatite levou a retenção. A prostatite aguda pode endurecer a próstata e elevar muito o nível de PSA – na realidade é até melhor não medi-lo nesta situação. Uma vez elevado, ele leva muito tempo para se normalizar. O sr. Hadley tomou antibióticos por seis semanas – parar o tratamento da prostatite muito cedo pode provocar recidiva. Parece que algumas vezes a prostatite é precipitada pela ingestão de bebidas alcoólicas.