Câncer da próstata

Câncer é uma palavra alarmante. Muitos homens temem que seus sintomas prostáticos sejam causados por câncer. Na maioria dos casos esse medo é infundado, mas a verdade é que o câncer da próstata é muito comum.

Como muitos outros tipos de câncer, o câncer da próstata pode ser fatal. Entretanto, é uma forma de câncer para qual há muitas formas de tratamentos. Outro ponto a destacar é que ele cresce lentamente e pode não causar grandes danos, especialmente em homens idosos.

Recentemente os médicos descobriram novas maneiras de detectar o câncer precocemente na próstata. Isto significa que um número maior de homens com câncer na próstata está sendo diagnosticado nos primeiros estágios. Ainda há muita discussão entre os especialistas em câncer sobre se esses testes deveriam ser usados para a investigação da mesma forma que as mulheres são investigadas para o câncer de mama e o câncer cervical.

Não se sabe a razão por que o câncer de próstata é tão comum. Na maioria dos casos não há uma história familiar clara, mas há sim umas das formas da doença que parece acontecer em famílias. Se você teve anpenas um parente com a doença, não se preocupe. Entretanto, se dois parentes próximos tiveram a doença, especialmente se quando ainda jovens, então você deve avaliar sua próstata de tempos em tempos depois que fizer 50 anos.

Há difenças em raças e em diferentes partes do mundo, algumas das quais devem ser devidas à dieta ou a fatores ambientais. Por exemplo, o câncer de próstata é pouco comum no Japão, mas japoneses vivendo nos Estados Unidos têm um alto risco de desenvolverem. Isto deve ser devido à diferenças na dieta. Certos tipos de alimentos gordurosos predispõem ao câncer, mas outros produtos, incluindo os derivados da soja, protegem contra ele. Ainda é muito cedo para dar conselhos definitivos, mas, na medida em que vamos entendendo melhor essas diferenças, pode-se chegar a conclusões que permitem um aconselhamento sobre dietas que reduzem o risco de câncer de próstata. Embora recentemente tenha havido alguma preocupação de que a vasectomia aumentasse o risco de câncer na próstata, a maioria dos especialistas agora concorda que isso não é verdade.

Como ele é diagnosticado?

A diferença entre o câncer da próstata e o crescimento benigno (HBP) é que o câncer pode crescer para fora da próstata nos tecidos vizinhos e também pode espalhar-se para outras partes do corpo (mestástases), particularmente para os ossos, causando dores e mesmo fraturas. Quando o câncer é a causa dos sintomas prostáticos, estes podem voltar após o tratamento se o câncer cresce novamente. Algumas vezes o câncer na próstata não causa, por si só, nenhum sintoma, e o primeiro sinal da doença pode aparecer em uma outra parte do corpo.

O seu médico pode suspeitar que há um tumor em sua próstata se ela parece dura ou irregular ao toque ou se seu PSA sanguíneo está particularmente elevado. Quando qualquer uma dessas alterações é encontrada, o médico frequentemente irá encaminhá-lo para realizar um rastreamento ultra-sonográfico transretal. Algumas vezes o paciente vai precisar de uma RTUP de qualquer forma devido à gravidade de seus sintomas prostáticos. Como a RTUP remove tecido que pode ser examinado, isso será feito imediatamente se houver uma suspeita de câncer – como uma forma de esclarecer o diagnóstico. Algumas vezes não há suspeita de câncer e ele só é diagnosticado quando o tecido removido durante a operação é analizado por um patologista. Raio-x ou (mais comumente) um exame chamado ratreamento (scan) ósseo vai revelar sobre se houve alguma invasão dos ossos. Isto é realizado injetando-se uma pequena quantidade de uma substância radioativa. Esta é tomada pelas partes onde o osso é ativo e detectada por um rastreador (scanner) especial. Este não é um exame específico para câncer e a tomada pode-se dar por outras condições como artrite, velhas fraturas consolidadas e doenças benignas dos ossos. Um raio-x das áreas anormais pode ajudar. Muito ocasionalmente, pode-se pedir a um cirurgião ortopedista para retirar um pequeno pedaço do osso para exame microscópico.

Como ele é tratado?

Remover ou destruir um crescimento canceroso vai curar a doença, desde que ela não se tenha espalhado. Até recentemente isso era tudo que podia ser feito para a maioria dos cânceres e se já tivesse havido espalhamento (mestástase) muito pouco mais seria feito. Entretanto, atualmente há muitos tratamentos disponíveis que podem ser usados para destruir o câncer que se espalhou para outras partes do corpo. Como veremos, o câncer da próstata foi um dos primeiros tipos de câncer para o qual esses tratamentos foram desenvolvidos.

Cirurgia do câncer

O que acontece numa prostatectomia radical?

Esta operação consiste na remoção de toda a glândula prostática e as vesículas seminais, então a uretra é reconectada à bexiga. Este procedimento é realizado apenas em pacientes mais jovens.

A maioria das pessoas espera que o câncer seja tratado pela remoção cirúrgica de todo ou parte do orgão no qual ele ocorre, como no câncer de mama nas mulheres, câncer nos testículos, câncer do rim e em muitos outros tipos da doença. Embora um famoso urologista chamado Hugh Hampton Young, trabalhando no The Johns Hopkins Hospital nos Estados Unidos tenha descrito a prostatectomia radical em 1905, a operação que remove toda a glândula prostática é realizada em apenas alguns homens com câncer de próstata. A razão pela qual ela não é comum é que o câncer de próstata pode ser difícil de ser detectado até que cresça para for a da glândula prostática. Uma vez que isso tenha ocorrido, é impossível remover todo o câncer cirurgicamente e assim uma operação não vai curar a doença.

Embora atualmente os médicos possam diagnosticar cânceres em um estágio mais precoce, muitos pequenos cânceres crescem lentamente e podem levar uns dez anos para causar algum distúrbio. Obviamente, para um homem de, digamos, 85 anos, um tumor desses não vai representar perigo e nessa idade ele não suportaria muito bem um grande cirurgia. Por essa razão, a remoção da próstata como um tratamento para o câncer só é feita em homens mais jovens e quando há motivo para acreditar que o câncer vai crescer muito rapidamente. De maneira geral, a operação só é recomendada para homens de menos de 70 anos, embora a idade exata dependa das condições gerais de cada paciente

Radioterapia

A radioterapia pode destruir pequenos tumores e assim curar o câncer, de modo que é uma alternativa à prostatectomia radical. Ela é indicada para homens que não estão em condições de se submeterm a uma operação e muitos pacientes preferem-na a uma cirurgia. Embora a completa remoção de um tumor numa operação possa parecer mais satisfatório, não há nenhuma prova definitiva de que um tratamento cure a doença melhor do que outro.

A radioterapia também pode ser usada quando a cirurgia não é possível porque o câncer já se espalhou para for a da próstata. Neste caso ela não “cura” o câncer, mas, reduzindo-o, ela vai previnir que ele cause outros distúrbios e pode diminuir a chance de mais espalhamento.

Esperar para ver

Como muitos tumores não são imediatamente perigosos, alguns pacientes são advertidos de que eles não necessitam de um pronto tratamento. Isso não significa que eles estão sendo negligenciados e é importante que sejam vistos regularmente para realizar exames e certificar-se de que o câncer não está avançando. Se estiver, então aconselha-se um tratamento. Algumas vezes o câncer está crescendo tão lentamente que o paciente pode ser liberado da clínica hospitalar, embora deva continuar tendo acompanhamento do clínico-geral.

Prostatectomia radical

Se o câncer está nos primeiros estágios e confinado a glândula prostática e um tratamento recomendado, este vai ser um objeto de discussão quanto à escolha a ser feita. Uma vez que não há concordância quanto ao melhor tratamento para um câncer precoce, o paciente será informado das possibilidades e a ele caberá a última palavra quanto à escolha.

A prostatectomia radical envolve a remoção de toda a glândula prostática. Isso difere das operações para a HBP onde, mesmo a realizada a céu aberto apenas remove a porção aumentada do interor da glândula. A glândula prostática tanto pode ser removida por uma incisão no lado do abdômen, como por baixo, por uma incisão na frente do ânus. Antes ou ao mesmo tempo (possivelmente por uma operação laparoscópica) os nódulos linfáticos ao lado da próstata serão retirados e examinados para verificar se o câncer não se espalhou. A remoção desses nódulos não causa dano. Não havendo câncer neles, a glândula prostática é removida cortando-se a uretra abaixo da próstata e destacando a próstata do gargalo da bexiga,a qual é suturada de volta a uretra. Durante a cicatrização, em torno de duas semanas, deixa-se um cateter no local. Muitos homens recuperam-se dos efeitos imediatos da operação bastante rapidamente, de modo que podem ir para casa em alguns dias, com o cateter, e só voltar ao hospital para a remoção dele.

Quais são as complicações?

O maior problema durante a operação é o risco de sangramento pelas grandes veias em frente a próstata – se isso acontecer vai haver a necessidade de uma transfução de sangue. Um pouco de urina pode vazar no ponto de sutura entre a bexiga e uretra, mas isso pára logo, de maneira geral. Os dois problemas que vão aparecer posteriormente são dificuldade no controle da urina e problemas sexuais.

• Dificuldade no controle da urina  – há estreita relação entre os músculos do esfíncter da bexiga e a próstata. A remoção da próstata vai afetar esses músculos. É muito comum ter-se alguma dificuldade em controlar a urina por um dia ou dois depois da remoção do cateter.

O paciente será alertado sobre isso e orientado a fazer exercícios para fortalecer os músculos. Embora a maioria dos homens recobre o controle rapidamente, alguns permanecem com alguma perda involuntária de tempos em tempos, por exemplo, durante exercícios ou na cama à noite, o que os leva a ter de usar uma proteção para não se molharem. Muito ocasionalmente, a perda de urina é mais grave. Se for necessário corrigir esses problema, em uma outra opeção, coloca-se um “esfíncter artificial” de plástico, mas isto é pouco comum.

• Problemas sexuais  – os nervos necessários para que um homem tenha ereção ficam próximos à próstata. Já se pensou que uma prostatectomia radical quase que inevitávelmente causaria perda de ereção porque esses nervos eram cortados. Atualmente, os cirurgiões sabem mais precisamente onde esses nervos estão e evitam lesá-los sempre que possível. Em todo caso, o cirurgião vai alertar o paciente que talvez ele tenha de cortar esses nervos para remover o tumor completamente. A perda de ereção pode ser tratada, mas, geralmente, são necessárias injeções dentro do pênis. Infelizmente, o novo medicamento sildenafil (Viagra) não funciona após uma prostatectomia radical.

Umas vez que os nervos podem ser machucados facilmente, mas se recuperam, uma perda inicial da ereção pode melhorar dentro de alguns meses. É apenas a ereção que é afetada – o desejo sexual normal e a possibilidade de chegar ao orgasmo devem permanecer inalterados, mas, em matéria de ejaculação, muito pouco será produzido.

Tratamento por radioterapia

A radioterapia é administrada por uma máquina. O paciente tem de ser deitado debaixo da máquina por alguns minutos, em cada tratamento. Um número de tratamentos diários é aplicado num espaço de 4 a 6 semanas. Geralmente, os pacientes recebem radioterapia em regime ambulatório, embora, às vezes, aconselha-se uma internação hospitalar. O tempo de tratamento e de recuperação da radioterapia é mais ou menos o mesmo que um paciente leva para recuperar-se de uma prostatectomia radical, o que significa uns dois meses fora do trabalho.

Quais são as complicações

É pouco comum que a radioterapia cause incontinência urinária e, embora a falha na ereção ocorra comumente, ela tem uma menor incidência do que no caso da prostectomia radical. Entretanto, uma vez que é impossível focalizar a radioterapia exclusivamente na próstata, ela afeta a bexiga e o reto temporariamente. A maioria dos homens vai ter alguns sintomas de cistite (queimação e vontade frequente de urinar) e diarréia durante e depois da radioterapia. Pode aparecer sangue na urina e nas fezes.

Esses sintomas geralmente desaparecem algumas semanas após o término do tratamento. Ocasionalmente, os sintomas podem persistir e muito raramente a radioterapia causa lesões permanentes na bexiga e no intestino.

Uma maneira alternativa de aplicar a radioterapia é por uma operação que implanta “sementes” de material radioativo dentro da próstata. Esta técnica tornou-se pouco comum, mas com aperfeiçoamentos recentes, ela (chamada “branquiterapia”) tem novamente despertado interesse – embora os pacientes tenham de ser cuidadosamente selecionados para a sua indicação.

Escolha do tratamento?

Ambos a prostatectomia radical e a radioterapia são tratamentosmaiores com possíveis efeitos colaterais. É importante ter em mente que em termos de riscos, desconforto geral e tempo fora das atividades normais os dois são equivalentes.

Também porque sua eficiência como tratamento seja semelhante, um homem com câncer na próstata deve ser informado sobre as alternativas e envolvido ativamente na escolha do seu tratamento.

Alguns homens ficam mais felizes se o tumor for removido de seus corpos e preferem a cirurgia. Outros não gostam da idéia de serem operados e optam pela radioterapia. A cirurgia pode não ser segura para alguém com bronquite ou doença cardíaca e deve ser aconselhado a fazer radioterapia ou, em um primeiro momento, um simples observação.

Tratamento hormonal preliminar

Algumas vezes, antes da prostatectomia radical ou da radioterapia, administra-se, temporariamente, um tratamento com hormônios com a finalidade de reduzir o tamanho da próstata. Pensa-se que isso aumenta a eficiência do tratamento e é mais usado antes da radioterapia do que da prostatectomia radical. Durante os três meses ou um pouco mais desse tratamento, aparecem os efeitos colaterais da hormonioterapia; mas uma vez completada a radioterapia (ou a operação), e o tratamento hormonal interrompido, os efeitos revertem-se. Algumas vezes, quando o tumor da próstata é particularmente grande, pode-se recomendar a continuação do tratamento hormonal mesmo depois de terminada a radioterapia.

Câncer prostático avançado

infelizmente, os exames realizados após o câncer ter sido diagnosticado geralmente revelam que ele já está muito adiantado para ser curado por cirurgia ou radioterapia. Também, algumas vezes, após um tratamento inicialmente bem-sucedido, com radioterapia ou cirurgia os exames voltam a mostrar que o câncer reapareceu. Entretanto, isto está longe de ser uma situação sem saída. Em primeiro lugar, porque o tumor pode estar crescendo muito lentamente e, se o paciente for idoso, sua expectativa de vida não vai ser diminuída por isso. Entretanto, quando o câncer prostático é mais ativo, há muito que se pode fazer para aliviar os sintomas e frear o seu crescimento.

Além dos sintomas prostáticos usuais, o câncer prostático avançado pode causar dores nas costas (provavelmente o efeito mais comum) ou dores em outros ossos, saúde debilitada com perda de peso, anemia e outros problemas. O enfraquecimento dos ossos podem resultar em fraturas, mas isso não é comum. Ocasionalmente o câncer na próstata pode bloquear a drenagem dos rins. Todos esses problemas podem melhorar, quase que completamente, depois do tratamento.

Tratamento hormonal

Há pouco mais de 50 anos, uma urologista americano chamado Charles Huggins descobriu que se ele remove-se os testículos de cães com c6ancer de próstata, o câncer diminuia (regredia). Ele então tratou alguns homens com a mesma operação e outros dando hormônio feminino. Ele verificou que suas doenças respondiam da mesma maneira. Este foi um dos primeiros tratamentos efetivos contra o câncer que generalizou além da cirurgia. Isso foi tão importante que Huggins recebeu o Prêmio Nobel de Medicina. O tratamento hormonal ainda é o meio mais eficaz para tratar o câncer avançado da próstata, embora, atualmente, haja novas maneiras de ministrá-lo.

A próstata só vai crescer e funcionar se receber hormônio sexual masculino (andrógenos). Há um número de diferentes andrógenos, mas o mais importante é a testosterona. O câncer da próstata não pode crescer sem os andrógenos, de forma que privando-o desses hormônios, ele diminuirá ou mesmo desaparecerá. A testosterona é produzida pelos testículos em respostas a um hormônio que vem de uma pequena glândula na base do cérebro (a pituitária). Quandos os médicos e os cientistas entenderam isso, foram desenvolvidos novos métodos de tratamento hormonal. Nós agora temos muito mais escolhas do que tinha o dr. Huggins nos idos de 1940. Os testículos podem ser impedidos de produzir o hormônio tanto por uma operação que remove a sua parte funcional (ou todo o testículo) ou por medicamentos.
Alternadamente, há medicamentos que agem como uma barreira entre o tumor e o hormônio masculino. Esse medicamentos impedem que os andrógenos estimulem as células do turmor sem reduzir a quantidade de andrógenos no sangue.

Qual é o melhor tratamento?

De modo geral, o efeito desses diferentes tratamentos sobre o tumor é o mesmo. A escolha entre os diferentes tratamentos é feita na base do método de administração e dos efeitos colaterais. Também, se um tipo de tratamento não vai bem com o paciente, ele pode ser mudado.

Como quando a decisão entre a cirurgia e radioterapia para o câncer precoce, pode-se perguntar a opnião do paciente e, dessa maneira, será útil dar um pouco mais de informação sobre as possibilidades. No que diz respeito ao paciente, ele pode ter:

• Uma operação que tira tudo de modo que ele não vai precisar se preocupar com o tratamento.
• Uma injeção ema vez por mês ou uma vez a cada três meses.
• Comprimidos

Uma vez que os tratamentos com hormônios ou com medicamentos só funcionam enquanto estão sendo dados, as injeções ou os comprimidos têm de ser tomados indefinidamente.

Cirurgia e injeções

A operação usual para reduzir o nível de hormônios sexual masculino é a chamada orquidectomia subcapsular e consiste em fazer um corte em cada um dos testículos para remover a parte ativa dos mesmos de forma que eles não mais produzam testosterona. Ocasionalmente recomenda-se a remoção de todo testículo. As injeções são de uma substância chamada hormônio liberador do hormônio luteinizante (LHRH) – por exemplo, goserelin (Zoladex), leuprorelin (Lupron) ou triptoretlin (Neo-Decapeptyl). Estas injeções interromperam a produção de testosterona pelos testículos e o efeito é semelhante ao da operação. O goserelin e o leuprorelin podem ser dados em uma injeção a cada três meses. Outro medicamente de uma injeção a cada três meses estão sendo desenvolvidos.

Seja por uma operação ou por uma injeção mensal, o nível do hormônio sexual masculino é diminuído, e com isso, para a maioria dos homens, a atividade sexual – tanto o desejo sexual como a habilidade de ter uma ereção – é perdida. Ocasionalmente isto não acontece, por razões que não estão esclarecidas; esse fato deve ser tomado como um bônus e não como se o tratamento não tivesse sido eficaz.

Calores muito semelhante aos experimentados pelas mulheres depois da menopausa, são outro problema. Estes consistem em sentir-se quente ou em surtos de suor. Embora muito comum, a maioria dos homens é apenas levemente afetada e tende a melhorar com o tempo. Se os calores forem mais graves, há tratamento disponível. É importante ter em mente que eles são um efeito colateral do tratamento – muitos homens ficam preocupados porque acham que os calores são um sinal de que o câncer está avançando.

O efeito da operação sobre os testículos é a redução dos seus respectivos tamanhos, mas injeções também provocam uma redução deles. Como os testículos estão associados com a idéia de masculinidade, é natural que esse tipo de tratamento envolva um sentimento de “castração”. Entretanto, a maioria dos homens com câncer avançado da próstata sente-se melhor à medida que o tratamento começa a funcionar que, de maneira geral, esse problema não os preocupa muito.

Prós e contras de ambos tratamentos

Embora, a longo prazo, os efeitos dos dois tratamentos, operação e injeção sejam semelhantes, há diferenças entre eles quando o tratamento se inicia. A orquidectomia é uma pequena cirurgia, mas o paciente tem de ir a um hospital, tomar anestesia geral e é dolorosa por vários dias. Pequenas comlicações tais como feridas, edema ou infecção do corte não são incomuns. A operação funciona de ponte e não raro os sintomas melhoram já quando o paciente acorda da anestesia. As injeções funcionam lentamente e, na realidade, nas primeiras semanas de tratamento há um aumento da testosterona. Isso pode fazer com que o câncer cresça um pouco, razão pela qual, frequentemente, são dados comprimidos de um outro tipo de tratamento hormonal, começando algumas semanas antes da primeira injeção.

Comprimidos

Os comprimidos podem ser prescritos porque o paciente prefere este tipo de medicamento. Se ele realmente deseja evita a perda da função sexual, há um tipo de medicamento chamado antiandrógeno, o qual evita a ação da testosterona no tumor sem alterar o seu nível no sangue e isso pode previnir a perda da função sexual. No momento estão disponíveis a flutanida (Eulexin) e a nilutamida (Anandron). Infelizmente eles tendem a ter mais efeitos colaterais, incluindo distúrbios gastrointestinais. Um medicamento recentemente introduzido, a bicalutamida (Casodex) pode ter menos efeitos colaterais, mas só pode ser usado em associação com outros medicamentos (ver abaixo).

Um outro medicamento, o acetato de ciproterona (Androcur) é prescrito muito frerquentemente. Ao mesmo tempo que bloqueia os efeitos da testosterona na próstata, porque é semelhante a um tipo de hormônio feminino, o acetato de ciproterona, também reduz os níveis de testosterona. Até recentemente tinha-se de tomar seis comprimidos por dia, mas já há comprimidos maiores disponíveis.

Muito raramente ele pode causar lesão hepática e, assim como acontece com todos esses tratamentos, deve ser cuidadosamente supervisionado.
Há algum tempo os hormônios femininos estrgênicos como o estilbestrol eram muito usados para tratar o câncer da próstata. Entretanto essas substância causam o crescimento das mamas e, talvez mais importantemente, podem ter efeitos graves sobre o coração. Embora os hormônios femininos possam ser usados com segurança em doses muito pequenas, a maioria dos homens tratada com comprimidos recebe um dos outros tipos de medicamentos.

Recentemente descobriu-se que se pode conseguir uma maior redução do hormônio masculino usando-se uma combinação de medicamentos. Isso acontece porque as glândulas adrenais também fabricam hormônios masculinos e não são afetadas nem pela orquidectomia e nem pelos análogos do LHRH. Se esse tratamento mais intenso relata melhora, os resultados ainda são matéria de intenso debate entre os especialistas. Há algumas evidências de que ele seja melhor, pelo menos em algumas circunstâncias, e alguns pacientes o recebem. Infelizmente, ele é mais complicado e pode causar mais efeitos colaterais.

Outros tratamentos

Se o câncer espalhou-se para os ossos e está causando dor, a radioterapia pode ser muito eficaz e, de modo geral, age rapidamente. Algumas vezes uma série de aplicações – usualmente dez – é ministrada num regime ambulatorial. Outra vezes uma única aplicação é suficiente. Os problemas são poucos, mas dependendo de onde esteja a área dolorosa, podem ocorrer distúrbios leves do estômago e dos intestinos.

Um novo método de aplicar a radioterapia é o de usar uma substância radioativa chamada estrôncio-89. Este seleciona as partes do osso onde o câncer está localizado e dá uma radiações intensa, mas é localizada e segura. É ministrado num regime ambulatorial por uma simples injeção, de forma que é muito fácil, embora sejam necessárias ajgumas precauções simples sobre a radiação por um ou dois dias. Lembrem-se que foi o estrôncio 90 que causou toda a preocupação sobre contaminação radioativa – o estrôncio-89 é um outro tipo completamente diferente no que se refere à sua radiação e não tem os mesmos efeitos maléficos.

Pontos centrais

• O câncer da próstata pode ser tratado por cirurgia, radioterapia ou com hormônios.
• A remoção total da próstata (prostatectomia radical) é possível quando o câncer está apenas dentro da próstata.
• A radioterapia é uma alternativa à prostatectomia radical e pode tratar um tumor muito adiantado para cirurgia.
• O tratamento hormonal tem-se mostrado útil para os casos avançados da doença prostática.

Fonte: Guia da Saúde Familiar - revista ISTOÉ - Volume 17 - 06/2002