Ronco e síndrome de apnéia do sono

O ronco é um dos mais prevalentes hábitos humanos desde priscas eras. Na realidade, é um termo leigo utilizado para exprimir determinado grau de obstrução respiratória que ocorre durante o sono, surgindo em diversos distúrbios clínicos. Alguns ditos antigos relatam que o "homem primitivo defendia suas mulheres, mesmo durante a noite, fazendo ruídos terríveis que mantinham afastadas as bestas". Também antiga era a idéia de se colocar um bloco de mármore sob as costas do roncador para forçá-lo a dormir de lado, já que o ronco é frequentemente pior quando a pessoa dorme em posição supina. O interessante é que a maioria dos animais não ronca, talvez porque não durma sobre suas costas. Recentemente, houve maior interesse médico nos processos que poderiam desencadear seu aparecimento e a sua consequência mais grave, a apnéia do sono. Verificou-se, então, que na população entre 30 e 35 anos acometia 20% dos homens e 5% das mulheres, enquanto por volta dos 60 anos, esta incidência atingia 60% dos homens e 40% das mulheres. O ronco é três vezes mais comum em obesos do que em magros. Os sons do ronco se originam na parte colabável da via aérea onde não há suporte rígido, isto é, da epiglote até a coana. As estruturas envolvidas são o palato mole, úvula, as amígdalas palatinas, os pilares amigdalianos, a base da língua, os músculos faríngeos e toda a mucosa de revestimento. O estágio mais avançado do ronco é a apnéia (apnéia vem do grego e significa negação de respiração) obstrutiva do sono, que causa problemas cardíacos, pulmonares e comportamentais, graves.

Enquanto o ronco expressa obstrução parcial da via aérea, apnéia significa obstrução total. A descrição de Charles Dickens do menino obeso, sonolento, no livro The Pickwick Papers é um quadro clássico. William Osler também notou a associação de obesidade e hipersonolência quando descreveu, em 1918, a síndrome obesidade-hipoventilação ou síndrome de Pickwick. Mas foi apenas em 1973 que Guilleminault descreveu a Síndrome de Apnéia obstrutiva do Sono (SAOS) e daí para cá mais e mais estudos foram e estão sendo realizados.

O aparecimento do ronco e da SAOS obedece a três tipos de comportamento respiratório noturno, geralmente sequenciais e evolutivos: respiração inadequada, ronco e SAOS. A SAOS ocorre em 4% a 9% dos homens adultos e em 1% a 2% das mulheres. Nos indivíduos com obesidade mórbida, estas taxas aumentam em 12 a 30 vezes. A fisiopatologia do ronco e da SAOS é complexa e não conhecida totalmente. A síndrome inclui ronco, sonolência diurna, fadiga matinal, cefaléia e sono não reparador. As causas que levam ao ronco são numerosas e, muitas vezes, entram em jogo vários fatores etiológicos, tais como: (a) tônus muscular incompetente da musculatura local (hipotireoidismo, distúrbios neuromusculares degenerativos centrais, efeito de sedativos, tranquilizantes, anti-histamínicos, antieméticos, álcool e relaxamento pós-prandial; é a causa mais comum do ronco iniciado na fase adulta; (b) colapso do tecido mole sobre as vias aéreas (hiperplasia amigdalina, dobras mucosas excessivas e acúmulo de gordura submucosa); (c) comprimento excessivo do palato mole e da úvula ou redundância da mucosa, com subsequente estreitamento do orifício nasofaríngeo; (d) obstrução nasal (desvios septais, rinites alérgicas, hipertrofia adenóidea e outras causas): a respiração oral altera a mecânica pulmonar, os gases sanguineos e aumenta a resistência da via aérea superior com subsequente limitação do fluxo de ar, fazendo surgir o ronco. A análise acústica do som do ronco mostra que ele é mais alto quando a obstrução principal está na base da língua, depois na laringe e, por fim, no palato mole. Quanto à transição do ronco para SAOS, pouco se conhece. O fato do ronco e da SAOS só ocorrerem durante o sono significa que o funcionamento efetivo neuromuscular da via aérea superior é vital para a manutenção de uma respiração livre.

A história característica é a da esposa que leva seu marido ao médico porque já não suporta seus roncos e, durante a anamnese, constata-se, geralmente, sonolência diurna e episódios apnéicos durante o sono. Muitas vezes, há um histórico de vários acidentes automobilísticos, provavelmente provocados pela hipersonolência. A velhice é acompanhada de notável perda do tônus da via aérea superior, daí a alta incidência de roncos nos idosos. Os roncadores pesados são mais propensos a serem hipertensos e a desenvolverem angina do peito do que os não roncadores de idade e peso similares.

No exame físico, verifica-se que grande número dos pacientes está acima de seu peso ideal e uma quantidade significativa deles tem pescoço curto e grosso, com tecido cervical em excesso. Além disso, a hipertensão arterial essencial está presente em 30% a 50% dos casos. Todos os pacientes devem ser submetidos ao exame otorrinolaringológico completo. Na orofaringe, os achados clássicos incluem redundância (excesso) da mucosa local e do palato, mucosa esta que se apresenta espessada e avermelhada, coexistindo com um reflexo nauseoso exacerbado. Um artifício usado para se ter uma idéia do nível sonoro do ronco e da existência ou não de episódios apnéicos é registrá-lo por meio de um gravador portátil, colocado junto à cama do paciente. Uma vez que se suspeite da existência de apnéia, deve-se realizar um estudo polissonográfico. A polissonografia registra simultaneamente o eletroencefalograma com movimentos oculares (para determinar o estágio do sono), os movimentos respiratórios do nariz e boca, movimentos respiratórios torácicos e abdominais, o eletromiograma da musculatura do queixo, oximetria para determinar o nível de saturação sanguínea de oxigênio (oximetria de pulso), o eletrocardiograma para a detecção de alterações do ritmo cardíaco (V2 modificada) e outros par6ametros que se façam necessários (movimentos dos pés para a verificação da exist6encia de mioclonia noturna, tumescência peniana no estudo da impotência e o som do ronco). Este exame permite fazer a diferenciação entre a apnéia dos tipos central, obstrutiva ou mista. Define-se, atualmente, o episódio apnéico "como a cessação do fluxo aéreo pelas narinas e boca põe pelo menos dez segundos. A "hipopnéia" seria a redução do fluxo áereo nasoral e do esforço respiratório toracoabdominal a menos de um terço do nível de volume nasal. A apnéia obstrutiva seria a ausência de fluxo aéreo no nariz e na boca, apesar da presença de esforços respiratórios evidentes. É causada por estreitamento estrutural da via aérea superior, que se torna manifesto quando o tônus muscular diminui durante o sono. No caso de apnéia central, a via aérea do paciente é normal, mas o fluxo aéreo está ausente pela inexistência de esforço respiratório. É causada por um distúrbio neurológico no controle da respiração, como na poliomielite bulbar, doenças neurológicas degenerativas, neoplasias intracranianas, infartos do tronco cerebral ou superdosagens de narcóticos ou sedativos. A apnéia mista seria uma combinação de ambos os tipos, iniciando-se com uma apnéia central seguida pelo início de esforço inspiratório sem fluxo aéreo.

Como abordagem terapêutica inicial, a redução dos fatores de risco é extremamente importante. No caso de indivíduos obesos, a redução do peso é essencial, pois o aumento do volume pulmonar pode ter um efeito favorável no tamanho da luz faríngea. A consequente redução na resistência faríngea minimiza a geração de pressão negativa intraluminal e, portanto, diminui a tendência para colapso da via aérea. A dessaturação noturna de oxigênio pode, então, melhorar. A maioria dos pacientes tem dificuldades em manter seus resultados a médio prazo apenas com medidas dietéticas, mas, para o paciente motivado e dedicado isto pode curar seu distúrbio. A posição de dormir também é importante, já que a postura supina facilita a queda da língua contra a parede posterior da orofaringe pela ação da gravidade. Alguns autores preconizam a utilização de um bolso nas costas do pijama, na altura da gola, nele contendo uma pequena bola. A sua função seria a de provocar desconforto toda a vez que o indivíduo adotasse a posição supina durante o sono, mudando, com isso, de postura. As refeições copiosas, bem como o álcool e a cafeína, devem ser evitados antes de dormir. Trabalhos experimentais sugerem que o álcool precipita e agrava a respiração desordenada do sono, deprimindo a atividade do nervo hipoglosso, que enerva os músculos dilatadores da via respiratória superior, estabilizando a faringe. Os benzodiazepínicos, bem como outros sedativos e hipnóticos têm uma atividade semelhante, além de deprimirem o aparecimento de resposta à hipoxia e hipercapnia durante o sono. Com relação ainda à ação de drogas, nos casos de roncos acompanhados de apnéia leve, pode-se utilizar a protriptilina, antidepressivo tricíclico não sedante, que encurta o tempo de sono REM, período no qual o tônus faríngeo é menor, com maior tendência ao colabamento. Os resultados são variáveis, mas parece haver alguma melhora. Muitos pacientes têm dificuldade em manter a medicação devido a seus efeitos colaterais anticolinérgicos: secura da boca, dificuldade de micção, constipação, diminuição da libido, rash cutâneo, confusão, ataxia e perda de cabelo. De caráter anedótico é relatada a prescrição de altas doses de cafeína à noite para o paciente, de tal forma que seu cônjugue possa dormir primeiro, não sentindo, portanto, os efeitos deletérios dos roncos do parceiro.

Outra solução encontrada são os retratores da língua, aparelhos feitos por dentistas cuja função é aumentar a permeabilidade faríngea puxando a língua para a frente, longe da parede posterior da faringe. Alguns pacientes resolvem o problema com este método, mas a maioria acha extremamente incômoda a utilização da prótese durante o sono e a abandonam.

Nos casos mais graves está indicada a utilização do chamado CPAP, abreviatura para continuous positive airway pressure, ou seja, um aparelho que estabelece um fluxo aéreo contínuo numa determinada pressão; esta pressão age como um dilatador pneumático abrindo passivamente a via aérea para evitar os episódios obstrutivos. Normalmente, a pressão da via aérea varia entre 7 e 15cm H2O e se determina a pressão de ajuste do aparelho necessária para cada paciente quando se realiza a polissonografia. Como o CPAP requer a aplicação de uma máscara sobre o nariz conectada ao aparelho, muitos também se queixam de grande desconforto, porém podem ser condicionados a seu uso com treinamento.

O tratamento cirúrgico visa principalmente o benefício do ronco. Pouca ou nenhuma melhora proporciona sobre a apnéia. Ressalta-se que a cirurgia só deve ser pensada após fracasso de todas as formas clínicas de tratamento. É imperioso que se estabeleça o sítio principal do ronco, sem o que não poderá haver qualquer indicação cirúrgica. A forma mais comum é a cirurgia da obstrução nasal, para corrigir desvios septais e alterações estruturais das conchas nasais. Como exemplo, é possível citar a criança com hipertrofia adenóidea, cuja sintomatologia desaparece após a adenoidectomia. A uvulopalatofaringoplastia, também conhecida como uvulopalatoplastia e cirurgia do ronco, está indicada quando houver excessivo tecido mole redundante no palato, úvula e orofaringe, podendo incluir ou não a exérese das amígdalas palatinas, mormente quando hipertrofiadas. Na média, apenas 5% dos pacientes adultos roncadores têm indicação cirúrgica. Na previsão do sucesso da intervenção são levados em consideração idade, sexo, ronco, aspecto faríngeo, manobra de Müller, episódios apnéicos e o peso do indivíduo. Ás vezes, é necessário mais de um tempo cirúrgico, pois é difícil precisar quanto tirar de tecido redundante para se obter um bom resultado. A indicação ótima desta operação são os pacientes que apresentam obstrução retropalatal. De qualquer forma, todos eles sempre têm alguma melhora, sendo fatores de melhor prognóstico a existência simultânea de hipertrofia adenoamigdaliana ou de lesão obstrutiva intranasal com indicação cirúrgica. Observa-se pior prognóstico quando existe obesidade, ronco e SAOS antigos, obstrução hipofaríngea e doenças neuro-musculares concomitantes. A traqueotomia definitiva é a única que garante resultado permanente, gerando, porém, problemas sociais e físicos, estando somente indicada em casos extremos e com doenças cardiovasculares associadas, com a não aceitação do CPAP e na ausência de condições para a realização de outras operações.

A avaliação da eficácia dos tratamentos cirúrgicos é bastante difícil, porque geralmente são operações combinadas em pacientes diferentes. O tempo de seguimento é fundamental. A evolução natural do paciente com o ronco e SAOS sem tratamento torna-o mais vulnerável a desenvolver complicações graves como hipertensão arterial, hipertrofia ventricular direita e esquerda, possibilidade maior de ataque cardíaco súbito e aumento do risco de infarto cerebral. O tema, de alta incidência na população, vem sendo estudado, cada vez mais, com um número crescente de publicações. Certos hábitos tradicionais em algumas regiões como a "siesta", estão sendo sofrendo mudanças. Questiona-se quantos teriam problemas de ronco e SAOS e parece que há maior incidência de doenças cardiovasculares nestes indivíduos. A SAOS é considerada como problema de saúde pública em diversos países devido às graves consequências físicas e sociais e ao grau de morbidade bastante significativo. Ocorrem casos de separação conjugal pelo fato de um membro do casal roncar muito alto e não querer se submeter a tratamento. Nas condições atuais do conhecimento, consegue sempre melhora no ronco, o que já é significativo. O maior problema, hoje em dia, consiste na melhor compreensão da fisiopatologia e na escolha correta do tratamento, pois quando este último é conseguido, melhores resultados são obtidos. A vida sedentária, a obesidade e a poluição, males do nosso tempo, são fatores que influenciam sobremaneira a tendência ao aumento da incidência do ronco e, por conseguinte, das SAOS. Ao mesmo tempo, verifica-se que estamos passando por um período de transição no que concerne ao tratamento. Quando fazemos uma análise das condutas clínicas e operatórias que atualmente praticamos, verificamos o quanto ainda necessitamos descobrir para que tenhamos tratamentos verdadeiramente eficazes a médio e a longo prazos.