A gestão da asma

Gestão da asma tem como objetivo final o controle da asma pelo paciente, no caso você, e não o da asma sobre o paciente.

Quando os pacientes necessitam somente de um jato ocasional do inalador paliativo, não há problemas. Porém, os pacientes com asma significativa necessitam que diretrizes ou "planos de batalha" sejam desenvolvidos em concordância entre médico e paciente. Embora já tenha sido dito que a asma é uma condição muito pessoal e aquilo que é apropriado para um paciente pode não o ser para outro, algumas diretrizes foram desenvolvidas recentemente para auxiliar enfermeiros e médicos na gestão de todos pacientes asmáticos. As diretrizes foram desenvolvidas por um painel de especialistas representando diferentes grupos envolvidos na gestão da asma.

As diretrizes, fáceis de serem seguidas, ainda não foram adotadas por tantos médicos quanto gostaríamos. Elas baseiam-se numa série de etapas crescentes no tratamento para controle da asma e numa série de etapas decrescentes quando a asma parece estar mais controlada, possibilitando a diminuição de doses no tratamento.

Antes de descrevê-las, é conveniente recordar a importância de medidas preventivas, semelhantes àquelas discutidas em Prevenção e Auto-Ajuda que incluem o controle de alérgenos. É muito importante evitar certos medicamentos que causam ou agravam a asma (aspirina e betabloqueadores, por exemplo). Mesmo que tenha ingerido estes medicamentos por um certo tempo sem problemas, se você começar a apresentar chiados, pare de tomá-los. Você também deve suspender o uso de medicamentos similares à aspirina e procurar alternativas.

Etapas das diretrizes

As diretrizes abaixo são Diretrizes Britânicas, recentemente atualizadas e seguem um método gradativo de controle dos sintomas da asma, usando uma quantidade mínima de medicamento.

 

Etapa 1. A maior parte dos pacientes se enquadra neste nível. Aconselha-se que os pacientes usem seus inaladores paliativos como indicado. Se você usar, em média, menos que um jato por dia, nenhum outro tratamento com medicamento se faz necessário; caso o uso do inalador paliativo aumente, você deve consultar seu clínico geral. Se você está usando o inalador mais do que uma vez por dia, passe para a Etapa 2.

Etapa 2. Se você está usando mais do que um jato por dia do inalador paliativo, você necessita de um inalador profilático, cuja escolha será feita pelo médico, como regra geral. Isto deve resultar na diminuição do uso de um inalador paliativo para menos do que um jato por dia e na melhoria dos sintomas.

Etapa 3. Se os sintomas persistirem, seu médico iniciará um tratamento com o aumento das doses anteriormente prescritas de inalador profilático, ou poderá introduzir um novo medicamento. Ainda uma vez mais as decisões serão tomadas pelo médico, mas discutindo-as com você após uma avaliação de suas necessidades.

Etapas subseqüentes. Se você ainda apresentar problemas, outros tratamentos devem ser considerados: doses maiores dos inaladores profiláticos, o uso oral de esteróides e de nebulizadores, entre outros. Nesta etapa, você provavelmente será encaminhado a um pneumologista para avaliação, mas acreditamos que até esta etapa você pode ser atendo pelo seu médico.

Etapa descendente. Em medicina, às vezes, é muito fácil iniciar um novo tratamento quando os sintomas se tornam incontroláveis, mas não é fácil parar um tratamento porque os sintomas estão bem controlados ou porque um novo medicamento não trouxe maiores benefícios.

Planos gerenciais

Um modo de você controlar sua asma é providenciar um plano gerencial particular. Este se constitui em uma série de instruções quando as providências de cada etapa começam a não mais surtir efeito ou em situações em que sua asma parece estar piorando. Há dois tipos de planos gerenciais: um que se baseia no fluxo máximo e outro em sintomas.

Planos gerenciais baseados no fluxo máximo

Um medidor de fluxo expiratório máximo é de fácil uso e leitura. Um sopro rápido registra o nível máximo do ar expelido pelos pulmões. Geralmente são feitas três medidas, registrando-se a mais alta. É suficiente que se registre os valores máximos duas vezes ao dia (ao se levantar e ao se deitar), embora algumas vezes seu médico possa pedir que você faça registros mais freqüentes.

Com um plano gerencial utilizando o medidor de fluxo expiratório máximo, você poderá fazer um gráfico com as leituras e metas a serem atingidas.

O primeiro valor é o fluxo expiratório máximo tido como meta, que é geralmente 70% a 80% do fluxo ideal. Se o seu fluxo expiratório máximo estiver abaixo deste valor, você precisa ajustar seu tratamento, mas se seu fluxo máximo cair abaixo deste valor por um período superior a 24 horas, você deve dobrar seu tratamento com o inalador profilático até que seu fluxo expiratório máximo suba acima da meta, ficando estacionário por dois ou três dias.

O segundo valor é geralmente 50% a 60% do nível ideal. Quando o nível estiver neste patamar, você deverá se utilizar de uma série de esteróides orais.

Você pode por se próprio tomar esta decisão, embora alguns médicos prefiram ver o paciente quando da necessidade de esteróides orais. Um limiar final é aquele em que você deve procurar assistência médica o mais rápido possível, seja do seu médico ou do pronto atendimento de um hospital. Este nível do fluxo máximo será definido pelo seu médico.

O fluxo expiratório máximo pode ser registrado, geralmente, duas vezes ao dia, num diagrama de blocos ou num gráfico. Alguns pacientes preferem a segunda opção para poder visualizar melhor a variação nos níveis de fluxo máximo.

História de caso 1: Plano baseado no fluxo máximo

William sempre foi um garoto difícil inclusive em relação à sua asma. Ele só usava inaladores quando sentia que os necessitava, e como conseqüência desta atitude, invariavelmente perdia aulas. Quando chegou no segundo grau, sem que sua asma tivesse abrandado, seu médico decidiu tentar estabelecer um plano gerencial.

Pela primeira vez, William passou a registrar as leituras de fluxo expiratório máximo em casa, ao levantar-se ao deitar-se. Para sua própria surpresa, William verificou que seus fluxos respiratórios máximos variavam consideravelmente, caindo a 150 ao despertar, mas atingindo 270 à noite.

Tendo entendido o problema, ele passou a usar seu inalador profilático com mais regularidade e a variação do fluxo expiratório máximo diminuiu enquanto as leituras aumentaram chegando a 300-350. Nessa altura ele estava fazendo dois jatos de esteróides inalados, um pela manhã e outro à noite e passou a usar o inalador paliativo bem menos vezes.

O médico deu-lhe, então, como meta, 275, aconselhando-o a dobrar o uso do inalador profilático se os valores caíssem, por um período de 24 horas, abaixo desta medida e manter a dose mais alta até que o fluxo atingisse a meta estabelecida por pelo menos três dias.

Um segundo limiar de 175 foi igualmente proposto, abaixo do qual William sabia que deveria contatar seu médico para uma série de esteróides orais. Neste caso narrado, os esteróides orais não foram necessários. William começou a notar os benefícios de sua terapia regular profilática e no ano seguinte teve que aumentar seus esteróides inalados somente em três ocasiões quando seus esteróides inalados somente em três ocasiões quando o fluxo expiratório máximo ficou abaixo de 275.

Plano gerencial baseado em sintomatologia

O mesmo conceito do plano baseado no fluxo expiratório máximo é aqui empregado, exceto que certos níveis de sintomas são usados como sinal de alerta para mudanças no tratamento, em contraposição às mudanças no fluxo expiratório máximo.

História caso 2: Plano baseado em sintomatologia

Júlia não ia bem com suas medidas de fluxo expiratório máximo. Elas não tinham um significado maior em relação à asma do que seus próprios sintomas e o processo de medição começou a incomodá-la, pois ela o fazia "só por causa do médico" , como costumava dizer. Felizmente, o médico tomou conhecimento do fato e sugeriu uma mudança para o plano baseado em sintomatologia. Se ela fizesse mais do que três jatos por dia, por três dias consecutivos com o inalador paliativo se tivesse iniciando um processo gripal ou ainda se começasse a acordar à noite com sintomas, teria de dobrar sua inalação profilática. Assim o fazendo, ela passou a controlar sua asma com eficácia. Se ao dobrar o uso do inalador profilático os sintomas não melhorassem, Júlia sabia que teria de ir ao médico para uma avaliação e, antes que isto ocorresse, ela media seu fluxo expiratório máximo algumas vezes antes da consulta, "só para ter uma idéia", o que levou o médico a acreditar que ela estava gerenciando sua asma sensatamente.

A escolha de um plano

Alguns pacientes parecem se adaptar melhor ao plano baseado em fluxo expiratório máximo do que aos planos baseados em sintomatologia e a escolha se baseia em inúmeros fatores. Algumas vezes uma combinação de sintomas e fluxo expiratório máximo pode ser usada para algumas pessoas. Ambos os planos incluem aconselhamento para antecipar problemas tais como resfriados e exposição a alérgenos já identificados. Se você sentir o início de um resfriado, deve dobrar seu tratamento com o inalador profilático, pelo menos por uma semana, até os sintomas terem passado, quando então você pode voltar à dose inicial. Alguns pacientes necessitam somente esteróides inalados para resfriados e eles devem iniciar seu uso ao menor indício do começo de um resfriado e continuar por duas semanas, a menos que sua asma continue a causar problemas. Neste caso, devem utilizar o tratamento profilático e contatar seu médico.

Enfermeiras clínicas

Clínicas de asma foram montadas em muitos consultórios de médico, dirigidos geralmente pelo médico ou por um profissional da enfermagem. Muitos são dirigidos por enfermeiros que foram especialmente treinados para gerenciar a asma em centros de treinamento reconhecidos. Sua função na gestão da asma É muito importante e elas ajudaram a fornecer um serviço muito melhor para o paciente asmático, com menos e mais pertinente encaminhamentos a hospitais dos pacientes tratados nessas clínicas.

Muitas vezes, o profissional de enfermagem especializado em asma vê mais os pacientes do que o próprio médico, liberando este para outros pacientes, mas o profissional sabe muito bem quando o médico precisa ver o paciente se as coisas não vão indo muito bem. Todos os médicos deveriam ter como objetivo o estabelecimento de uma clínica para asmáticos, dirigida por um profissional da enfermagem bem treinado em asma.

Pontos centrais

Fonte: ISTOÉ - GUIA DA SAÚDE FAMILIAR - volume 4 "ASMA" páginas 48 a 55