Litíase urinária

Dentre as inúmeras dores que acometem o ser humano, as causadas por pedras localizadas no sistema urinário ocupam o primeiro lugar em termos de intensidade.

A litíase do trato urinário (também chamada de cálculo ou pedra no rim, ureter e bexiga) é um problema extremamente comum, e acredita-se que 12 % da população formará uma pedra no decorrer da vida.

Os cálculos urinários já afligem a humanidade há muito tempo. Pedras já foram encontradas em múmias egípcias, além de serem mencionadas em histórias da Babilônia e China antiga . Médicos da escola médica de Knidos, na Ásia Menor, descreveram a cólica renal ao redor do século cinco antes de Cristo. Em anos mais recentes, muito se têm descoberto sobre as pedras renais e do trato urinário, porém as complicações decorrentes deste problema ainda causam muito sofrimento.

A pedra renal é um material sólido que se forma no rim, proveniente de substâncias que são filtradas na urina. Podem ser pequenas como grãos de areia ou grandes como bolas de golfe, lisas ou cheia de pontas, e usualmente apresentam coloração amarela ou marrom.

A doença aparece mais entre os 30 e 50 anos, sendo que os homens apresentam uma maior incidência de pedras. Já entre os 18 a 25 anos, a incidência e´ a mesma entre homens e mulheres, e isto pode estar relacionado à opção por dietas tipo “fast-food” nesta faixa etária. Cinquenta por cento das pessoas que apresentam episódios recorrentes de pedras têm uma história familiar de litiase urinaria, e pessoas com esta história têm um risco 3 vezes maior de apresentar pedras. Pessoas sedentárias ou stressadas , assim como aquelas que ingerem uma dieta gordurosa e com alto conteúdo de proteína, apresentam uma maior predisposição a formar pedras.

Sintomas

Os sintomas dos cálculos urinários são os mais diversos. A pedra pode permanecer assintomática no rim por muitos anos, ou pode se soltar e descer pelo trato urinário. Uma pedra pequena pode ser eliminada sem causar muitos sintomas, mas as pedras maiores podem ficar presas no ureter, bexiga ou uretra, causando obstrução da urina , infecção e muita dor.

A apresentação clássica da pedra do rim é uma dor tipo cólica aguda e extremamente forte, geralmente iniciando na região lombar e irradiando para o abdomem e região inguinal . Quando a pedra desce para o ureter, a dor pode localizar-se no abdomem e irradiar para o testículo no homem e vulva na mulher. Já quando a pedra aproxima-se da bexiga, a dor pode localizar-se na ponta da uretra, e a pessoa apresenta os sintomas de cistite, como ardor a micção, sensação de querer urinar freqüentemente e uma vontade urgente de passar urina. Além disso, podem surgir náuseas e vômitos, sangue na urina, e ainda febre e calafrios se houver infecção.

Diagnóstico

Muitos cálculos são descobertos por acaso em um exame de imagem (Rx , Ultrasonografia ou Tomografia Computadorizada).
Porém, na atualidade o melhor exame de imagem para confirmar o diagnóstico de litíase urinária em um paciente com dor aguda na região lombar é a Tomografia Computadorizada (TC) helicoidal do abdomem e pélvis. Alem das vantagens de poder ser realizada rapidamente, inclusive nas pessoas alérgicas a contraste radiológico, e ser eficaz para pedras radiolucentes (isto é , que não aparecem nos exames de Rx simples), a TC pode ainda revelar outros problemas não urológicos, tais como apendicite, doença inflamatória pélvica, diverticulite, aneurisma da aorta abdominal e alguns tumores.

O exame de ultrasonografia também pode ser realizado, sendo o exame indicado para pacientes gestantes .

Tratamento

Intervenção urgente

A intervenção urgente está indicada em um paciente com o trato urinário superior obstruído e infectado, dor ou vômito que não melhora com tratamento clínico, urina ausente, ou obstrução importante de um rim único.

Nestes casos, está indicada a descompressão através de procedimentos cirúrgicos. Pode-se realizar uma derivação externa por nefrostomia, que é a introdução de um tubo fino através da pele chegando até o rim obstruído e dilatado; ou pode-se realizar uma derivação interna, passando um tubo internamente através da uretra e posicionando-o no ureter, entre o rim e a bexiga.

Passagem espontânea da pedra

Quando a intervenção urgente não esta indicada, o médico necessita optar entre uma conduta expectante objetivando a passagem espontânea da pedra, ou uma intervenção cirúrgica eletiva. A possibilidade de uma eliminação espontânea da pedra diminui à medida que o tamanho da pedra aumenta. A maioria das pedras menores que 5 mm tendem a passar espontâneamente. Dois terços dos cálculos ureterais que passam espontâneamente são eliminados 4 semanas após o inicio dos sintomas. Uma pedra ureteral que não passou no período de 1 – 2 meses dificilmente será eliminada sem necessidade de uma intervenção.

Alem disso, as pedras ureterais que continuam sintomáticas após 4 semanas apresentam uma taxa de complicação de 20 %, incluindo diminuição da função renal, infecção e estreitamento ureteral. Portanto, observação por até 4 semanas pode ser uma conduta aceitável se houver um seguimento adequado do paciente. Os pacientes devem ser instruídos a filtrar a urina e coletar qualquer pedra eliminada. Exames de imagem devem ser realizados para confirmar a eliminação do cálculo.

Já naqueles casos onde o seguimento adequado do paciente não e possível, ou naqueles onde a pedra não progrediu após 4 semanas, a intervenção cirúrgica esta indicada.

Tratamento cirúrgico da litíase

As opções para o tratamento cirúrgico dos cálculos urinários têm aumentado com o passar dos anos e, atualmente, quase não se realizam cirurgias abertas para remoção de pedras.

Para os cálculos renais, utiliza-se uma máquina que emite ondas de choque diretamente para a pedra. As ondas de choque quebram a pedra em pequenos fragmentos, que são então eliminados pela urina . Este procedimento não invasivo, chamado Litotripsía Extracorpórea por Ondas de Choque (LECO), é bem eficaz para pedras pequenas. Para cálculos grandes, pode-se realizar procedimentos percutâneos onde, através de um pequeno corte na pele, introduz-se os aparelhos endoscópicos chegando-se até a pedra no rim sob visão direta. Em seguida, são passados pelo endoscópio as fibras de Laser que irão fragmentar as pedras. A grande vantagem dos procedimentos endoscópicos em relação a LECO, é a baixa incidência de cálculos residuais pós-tratamento.

Para as pedras que ficam retidas no ureter ou na bexiga, utilizam –se atualmente procedimentos minimamente invasivos para sua extração . Introduz-se através da uretra instrumento endoscópico (ureteroscópio), acoplado a uma videocâmera . Por meio destes instrumentos, visualiza-se as pedras localizadas no interior da bexiga, ureter e em algumas partes do rim, e pode-se remove –las com Laser ou aparelhos que emitem ondas de ultra-som. A principal vantagem do Laser é poder tratar pedras de qualquer tamanho e composição. Neste caso, o Holmium Laser chega através de fibras de pequeno diâmetro, que são passadas através do ureteroscópio. A ponta da fibra toca a pedra, o Laser é acionado, a pedra absorve a energia do Laser e em seguida é fragmentada. Os pequenos fragmentos são então eliminados pela urina.

Avaliação Metabólica

Uma vez que uma pedra tenha se formado, existe uma chance maior de 50 % que uma segunda pedra irá se formar nos próximos 5 anos.

Pacientes que formam pedras repetidamente necessitam ser bem acompanhados, para evitar possíveis danos ao funcionamento dos rins.

É importante que estes pacientes sejam avaliados do ponto de vista metabólico, e para isto são solicitados exames de urina e sangue e, em alguns casos, é realizada uma coleta de urina por um período de 24 horas. O objetivo destes exames é identificar anormalidades que são passíveis de correção. A avaliação metabólica está também indicada nos pacientes com história familiar, e naqueles cujas pedras aparecem na infância ou adolescência .

Além disso, os pacientes que estão eliminando pedras devem ser instruídos a filtrar sua urina e coletar as pedras para análise . A análise das pedras eliminadas fornece dados importantes sobre a composição destas, e também, dependendo dos exames , são receitados medicamentos que podem prevenir a formação de pedras de cálcio e ácido úrico.

Profilaxia e orientação dietética

Um dos principais fatores que aumentam o risco de recorrência de pedras é um volume urinário reduzido, que por sua vez causa supersaturação de metabólicos na urina. Portanto, os pacientes devem ser instruídos a aumentar a ingestão de líquidos (aproximadamente 3 litros ao dia), a fim de atingir um volume urinário diário de mais de 2 litros. Como as pessoas geralmente não medem seu volume urinário, uma instrução simples e eficaz é checar a coloração da urina – quanto mais cristalina melhor. Além de uma hidratação adequada, a orientação dietética é importante e ajuda a prevenir a formação de novas pedras. As pessoas devem evitar o excesso de sal e proteínas animais, principalmente carne vermelha. Já a restrição de cálcio na dieta não é mais recomendada , pois pode acarretar ou exacerbar uma deficiência na densidade óssea (osteoporose).

Em resumo, o melhor tratamento para litíase urinaria continua sendo a prevenção. Portanto, hidratação adequada , tratamento de infecções urinárias, e bons hábitos dietéticos minimizam a chance de formação de pedras, sejam elas iniciais ou recorrentes.

Fonte: Dr. Alberto Rosenblatt - Urologia Geral – Cirurgia Oncológica - CRM 44881