Hemoglobinopatia

Hemoglobinopatia é a alteração da hemoglobina determinada geneticamente e que pode causar anemia.

Sangue

O sangue circula por todo o organismo bombeado pelo coração, transportando os elementos indispensáveis para a vida. O sangue constitui-se de uma parte líquida chamada plasma e de outra representada pelas células. As células são de vários tipos:

• Glóbulos brancos: responsáveis pelas nossas defesas às infecções.
• Plaquetas: células que atuam no estancamento das hemorragias.
• Globulos vermelhos: responsáveis pelo transporte de oxigênio dos pulmões para todo o corpo.

Anemia

A anemia é definida como uma deficiência de oxigenação dos tecidos do organismo, por diminuição da capacidade de transporte de oxigênio pelo sangue. Esta diminuição de transporte ocorre quando há redução do número de glóbulos vermelhos e conseqüentemente, da quantidade de hemoglobina, ou quando há somente redução total da hemoglobina com número normal de glóbulos vermelhos contendo uma concentração menor de hemoglobina.

As causas de anemia são muito numerosas sendo as mais freqüentes a deficiência de ferro por problemas alimentares ou por sangramentos crônicos. Nestes casos, como em algumas outras formas de anemia, o tratamento adequado promove a cura.

Em outras formas de anemia, como as que nos interessam, as hemoglobinopatias, existe uma alteração da formação da hemoglobinopatias por característica hereditária, não sendo possível obter cura com os recursos atuais da medicina.

Hemoglobina

É uma substância complexa, formada por diversas partes. Uma destas partes é constituída de proteínas que são formadas no organismo de cada pessoa. Estas proteínas ligam-se ao ferro presente nos alimentos, formando a hemoglobina. Esta substância formada com ferro e proteínas tem a capacidade de fixar o oxigênio, sendo por isso responsável pelo seu transporte dos pulmões aos tecidos.

Nas hemoglobinopatias a proteína formada é defeituosa e apresenta características anormais. Dependendo da anomalia pode causar ou não, mau funcionamento da hemoglobina ou dos glóbulos vermelhos.

No exame de laboratório chamado eletroferese de hemoglobina, encontramos nas pessoas normais três tipos de hemoglobina: A1, A2 e F (fetal).

Nos portadores de Hemoglobinopatias, podemos encontrar diversos outros tipos, sendo as mais freqüentes as hemoglobinas S, C, D, H e I.

É importante a avaliação da quantidade encontrada de hemoglobina anormal, pois esta quantidade define se o indivíduo é somente portador ou se pode apresentar a anemia como doença. Assim, por exemplo, se um indivíduo tem metade de hemoglobina A e metade de hemoglobina S, ele é somente um portador e não vai apresentar anemia importante tendo vida normal. Outra alteração que pode ocorrer, é no que se refere às quantidades das proteínas formadas para constituição da hemoglobina. Nesta situação, as proporções do tipo A1 e A2 é que ficam alteradas. Esta alteração é chamada de Talassemia ou Anemia do Mediterrâneo.

Herança

As hemoglobinopatias são herdadas dos pais de acordo com o esquema simplificado abaixo, para a hemoglobina S:

1. Se um dos pais é portador

Pai / mãe	A	A
A	AA	AA
S	SA	SA

Pai

Mãe

Filho

AA	- Normal
SA	- Portador

2. Se ambos são portadores

Pai / mãe	A	S
A	AA	SA
S	SA	SS

Pai

Mãe

Filho

AA	- Normal
SA	- Portador
SS	- Doente

Expressão Clínica
(Intensidade de Hemoglobinopatia)

A presença de doença (anemia) e outros sintomas, depende da intensidade de hemoglobinopatia e também do tipo de alteração da hemoglobina. Inicialmente, podemos classificar em dois grupos de acordo com o resultado dos exames de laboratório e pelo quadro clínico: doentes (homozigóticos) e portadores (heterozigóticos).

Doentes: São as pessoas que apresentam a hemoglobina anômala em concentrações maiores do que 50% do total da hemoglobina. A característica genética (gene) foi herdada do pai e da mãe, podendo neste caso, serem o pai e a mãe portadores; um doente e outro portador ou os dois doentes. Geralmente existe quadro clínico importante e o diagnóstico costuma ser feito na infância. Esta situação é relativamente rara, atingindo menos que um em cada quinhentos nascimentos.

Portadores: São pessoas que apresentam a hemoglobina anômala em concentrações menores do que 50% do total de hemoglobina. A característica genética foi herdada somente do pai ou da mãe, que neste caso, podem ser pelo menos um deles doente ou portador. As manifestações clínicas podem ser ausentes ou muito raras, e o diagnóstico nem chegar a ser feito, pois não apresentam sintomas que indiquem a realização de exames específicos. Esta situação pode ser esclarecida muitas vezes, quando um familiar apresenta a doença e aí está indicada a realização dos exames nos demais membros da família, ou quando se fazem os exames em toda a população. Atualmente tem sido indicada a realização desse exame em doadores de sangue, o que permite a identificação de numerosos portadores. Esta situação de portador é muito freqüente, podendo atingir de 2 a 5% da população. Estima-se que no Brasil, devam existir pelo menos 4 milhões de portadores.

Manifestações Clínicas

Além da grande diferença existente entre os portadores e doentes, as manifestações clínicas variam com o tipo de hemoglobinopatia. Vamos descrever sumariamente, o que é encontrado em cada tipo, usando como identificação a sigla da hemoglobinopatia e nome do quadro clínico quando houver.

Doentes:
SS - anemia falciforme ou anemia drepanocítica. O paciente apresenta a partir do primeiro ano de idade, anemia de intensidade significativa, icterícia que pode ser confundida com hepatite, dores ósseas e articulares que podem simular reumatismo, crises de dores abdominais, às vezes tão intensas, que confundem com a apendicite e também quadro pulmonares, similares aa broncopneumonia. Os sintomas costumam aparecer em crises agudas relacionadas à presença de infecções, esforço físico excessivo, desidratação, etc. Pode ocorrer também hematúria (sangue na urina) provocada pela Hemoglobina S. Estes pacientes apresentam algumas restrições para atividade física, e devem sempre procurar orientação médica. Com estes cuidados, podem ter na maioria das vezes vida quase normal, inclusive em relação ao trabalho desde que não exerçam atividades físicas intensas.

CC - Anemia por Hemoglobina C. Neste tipo de hemoglobinopatia, o paciente pode não ter manifestações clínicas ou apresentar somente uma anemia leve a moderada e aumento do baço. É totalmente compatível com vida normal, não sendo necessário nenhum tratamento ou limitação de atividades.

SC - Anemia por associação SC. Ocorre quando um dos pais é portador S e outro portador C. O quadro clínico é similar à anemia falciforme porém com intensidade menor. Como característica, esta associação pode levar com mais freqüência a problemas na retina (olho) e, ao contrário da anemia falciforme, é encontrado aumento do baço.

ST- S-talassemia, ou Anemia Micro-Drepanocítica ou Síndrome de Silverstone Bianco. É o resultado da associação da talassemia com portador da anemia falciforme. Os sintomas são semelhantes à anemia falciforme, mas um pouco menos intensos podendo também encontrar aumento do baço.
CT, DD, CD e numerosas outras associações e estados homozigóticos podem ser encontrados, mas de forma muito mais rara e com quadros clínicos inexpressivos ou de importância moderada não cabendo aqui expo-los.

Portadores:
AS - Portador de Traço Falciforme ou estigma falciforme. Nestes casos, podem aparecer, raramente, sintomas similares à anemia falciforme, só que de intensidade acentuadamente menor e também sempre relacionados a situações desencadeantes intensas como por exemplo, infecções graves principalmente pulmonares, anestesia com baixa oxigenação, trabalho em condições de baixa oxigenação, avião despressurizado, grandes altitudes e raramente após exercício físico muito intenso. De maneira geral, este tipo de portador pode permanecer assintomático durante a vida e o diagnóstico só vir a ser feito com exames de Laboratório.

AC, AD, AE, etc. - São portadores totalmente assintomáticos, não apresentando nenhuma anemia ou quadro clínico decorrente da hemoglobinopatia. Esta situação só aparece quando feitos exames de laboratório específicos para este fim e o diagnóstico só importa para fins de orientação para o casamento e filhos.

AT - Talassemia minor, ou portador de Anemia do Mediterrâneo ou de Cooley. Estes portadores apresentam uma alteração no exame de sangue, caracterizada geralmente por aumento dos glóbulos vermelhos e diminuição da hemoglobina e como sinal clínico, encontramos freqüentemente palidez, e às vezes aumento do baço.

Tratamento

Como já foi citado, as hemoglobinopatias não podem ser curadas, porém algumas complicações devem ser tratadas. Nos doentes de anemia falciforme (SS) e da doença SC ou ST, é necessário o uso de ácido fólico e vitaminas do Complexo B, pela necessidade de produção maior número de glóbulos vermelhos. Como estes pacientes podem apresentar diversas complicações que necessitam tratamento específico, recomendamos sempre acompanhamento médico para melhor orientação. Os portadores, na grande maioria dos casos, não necessitam qualquer tratamento, exceto se ocorrerem moléstias associadas.

Recomendações

Aos doentes ou portadores de Hemoglobinopatia, em especial nos casos de Hemoglobina S (AS-SS), recomendamos:

1. Orientar seus parentes a fim de identificar outros portadores.
2. Antes do casamento, o futuro parceiro deve fazer exames para verificar se também não é portador de Hemoglobinopatia.
3. Comunicar ao seu médico que é portador de Hemoglobinopatia nos seguintes casos:
     a. Gravidez
     b. Antes de qualquer cirurgia com anestesia geral.
     c. Se tiver sangue na urina (hematúria)
     d. Se tiver problemas pulmonares (broncopneumonia)
     e. Não esquecendo também, do pediatra dos filhos
4. No caso de casais, em que ambos sejam portadores, procurar orientação especializada antes de pensar em filhos.

Respostas às dúvidas mais freqüentes

1. As Hemoglobinopatias são contagiosas ou vão se agravar com o passar dos anos?
- Não.

2. São doenças que apareceram agora?
- Não, estas alterações surgem desde o nascimento e estão presentes durante toda a vida.

3. Posso doar sangue?
- Sim, pois do sangue doado, obtém-se vários constituintes: o plasma (administrado a quem tem distúrbios de coagulação), o crioprecipitado (aos hemofílicos), as plaquetas (administradas a quem tem distúrbios plaquetários). Somente os glóbulos vermelhos é que não devem ser administrados, pois a hemoglobina S pode causar agravamento do quadro clínico, a um paciente em choque, ou em ex-sanguineo transfusão. Mas isto não é mais problema, pois os bancos de sangue devem realizar a eletroforese de hemoglobina.

4. Como detectar esta doença em pessoas de minha família?
- Procure o seu médico particular; o serviço médico de seu convênio, ou o posto de saúde mais próximo de sua residência.

Fonte: Centro de Hematologia de São Paulo - 03/2001