Febre Amarela

Aspectos Epidemiológicos

A Febre Amarela (FA) é uma doença infecciosa aguda, febril, de natureza viral, encontrada em países da África e Américas Central e do Sul. Caracteriza-se clinicamente por manifestações de insuficiência hepática e renal, que pode levar à morte, em cerca de uma semana.

Agente Etiológico: o agente causal da Febre Amarela é o vírus amarílico, um arbovírus pertencente ao gênero Flavivirus, família Flaviviridae.

Reservatório: na Febre Amarela Urbana (FAU), o homem é o único reservatório hospedeiro vertebrado com importância epidemiológica. Na Febre Amarela Silvestre (FAS), os primatas não humanos são os principais reservatórios e hospedeiros vertebrados do vírus amarílico, sendo o homem um hospedeiro acidental.

Vetores: o Aedes albopictus se introduziu no Brasil, em 1986, através do estado do Rio de Janeiro, provavelmente importado dos Estados Unidos, tendo rapidamente se expandido para os estados do Espírito Santo, Bahia, Minas Gerais, São Paulo e Paraná. Possui este mosquito a capacidade de combinar os ciclos silvestre e urbano da FA, no continente americano. Sem dúvida, ainda não se comprovou qualquer participação desta espécie na transmissão da doença. O mosquito da espécie Aedes aegypti é o principal transmissor da Febre Amarela Urbana. Na Febre Amarela Silvestre, os transmissores são mosquitos com hábitos eminentemente silvestres, sendo que os dos gêneros Haemagogus e Sabethes são os mais importantes na América Latina. No Brasil, a espécie Haemagogus janthinomys é a que mais se destaca na perpetuação do vírus.

Modo de Transmissão: na FAU, pela picada do mosquito Aedes aegypti infectado. Na FAS, pela picada de espécies de mosquitos silvestres do gênero Haemagogus. · Período de Incubação: de três a seis dias após a picada do mosquito infectado.

Período de Transmissibilidade: o sangue dos doentes é infectante para os mosquitos cerca de 24-48 hs antes do aparecimento dos sintomas, de três a cinco dias após o início da doença. O período de incubação extrínseco no Aedes aegypti, dura, em média, de nove a doze dias. Uma vez infectado, o mosquito pode transmitir o vírus amarílico durante toda sua vida (3 a 4 meses).

Suscetibilidade e Imunidade: o doença confere imunidade por um longo período, não se conhecendo recidivas. Nas zonas endêmicas, são comuns as infecções leves e inaparentes. Os filhos de mães imunes podem apresentar imunidade passiva e transitória durante seis meses.

Distribuição, Morbidade, Mortalidade e Letalidade: a Febre Amarela pode apresentar-se sob duas modalidades: Febre Amarela Urbana (FAU) e Febre Amarela Silvestre (FAS).

Febre Amarela Urbana: nas Américas, as últimas notificações de FAU ocorreram em Trinidad, em 1954. Desde então, não se tem registrado ocorrência de Febre Amarela Urbana, (FAU) transmitida pelo Aedes aegypti no Continente Americano. No Continente Africano, têm sido registradas epidemias de FAU ao longo dos últimos dez anos. Assim, ocorreram epidemias em Burkina-Faso (1983), onde foram notificados 286 óbitos. Na Nigéria (1986-1988), surgiram mais de 30.000 casos, tendo 10.000, desfecho fatal. No Brasil, a FAU está erradicada desde 1942, quando foi registrada pela última vez, no município de Sena Madureira, no Acre. A FAS tem um comportamento cíclico e é sempre precedida de epizootias. Na população humana, as epidemias aparecem de forma irregular, devido a fatores de interferência entre a exposição do suscetível aos vetores silvestres infectados. Isto porque, pessoas não vacinadas, especialmente imigrantes, instalam-se em área de mata na zona enzoótica, a fim de desenvolverem atividades especialmente relacionadas com a derrubada de áreas florestais para extração de madeira, bem como para instalação de projetos agropecuários.

Febre Amarela Silvestre: a Febre Amarela Silvestre da América Tropical apresenta anualmente 100 a 200 casos, na parte setentrional da América do Sul e na bacia Amazônica, incluindo as grandes planícies da Colômbia e as Regiões Orientais do Peru e da Bolívia. Ocasionalmente, a doença tem-se apresentado em todos os países do continente americano, desde o México até a Argentina, com exceção de El Salvador, Uruguai e Chile. A idade, o sexo e a ocupação são fatores de risco importantes, uma vez que a grande maioria dos casos ocorre entre adultos de 16 a 35 anos. A freqüência de casos é seis vezes maior no sexo masculino. Migrantes não imunizados, oriundos de áreas indenes da doença, que desenvolvem atividades agrícolas, constituem um dos grupos de alto risco. No período de 1973 a 1992, foram notificados 355 casos, com 252 óbitos, correspondendo a uma taxa de letalidade de 71%. Durante o período, o maior número de casos ocorreu em Goiás, Pará, Mato Grosso do Sul e Mato Grosso, estados que se encontram dentro da extensa área enzoótica (endêmica) de FAS, que é a grande Região Amazônica, área onde existe circulação do vírus amarílico e onde a doença se mantém permanentemente, nas matas, entre animais, afetando o homem de forma acidental. Quando o vírus circula periodicamente causando uma alta morbi-mortalidade entre a população de primatas e alguns casos humanos, estará considerada epizoótica. A Febre Amarela Silvestre (FAS) vem ocorrendo no país desde 1934, nas regiões Norte e Centro-Oeste. Nessas áreas de mata, a doença se mantém de forma endêmica, porém sob controle, já que ocorre anualmente um pequeno número de casos humanos. Entretanto, a distribuição dos casos por mês tem demonstrado que a maior freqüência da doença ocorre nos meses de janeiro a abril, período com maior índice pluviométrico, quando a densidade vetorial é elevada, coincidindo com a época de maior atividade agrícola.

Aspectos Clínicos

Descrição: a infecção por vírus amarílico determina no homem, desde quadros inaparentes e oligossintomáticos até formas fulminantes. O quadro típico da doença se caracteriza por apresentar evolução bifásica, com um período inicial prodrômico (período de infecção) e um período de localização. Período de Infecção: dura cerca de três dias, com início súbito e sintomas gerais como febre, calafrios, cefalalgia, lombalgia, mialgias generalizadas, prostração, náuseas e vômitos. Período de Remissão: caracteriza-se pelo declínio da temperatura e diminuição dos sintomas, provocando uma sensação de melhora no paciente. Dura poucas horas, no máximo um a dois dias.

Período de Intoxicação: caracteriza-se pela predominância dos sintomas de insuficiência hepato-renal, representados por icterícia, hematêmese, melena e outras manifestações hemorrágicas (epistaxes, otorragias e gengivorragias), oligúria e anúria, acompanhados de albuminúria e prostração intensa. O pulso se torna mais lento, apesar da temperatura elevada (sinal de Faget).

Diagnóstico Diferencial: as formas leve e moderada são de difícil diagnóstico diferencial em relação a outras doenças febris. As formas graves de Febre Amarela com quadro clínico clássico ou fulminante devem ser diferenciadas de malária por Plasmodium falciparum, leptospirose, além de formas fulminantes de hepatite B e hepatite D. Devem ser lembradas as febres hemorrágicas de etiologia viral, como o dengue hemorrágico e septicemias.

Diagnóstico Laboratorial

O diagnóstico laboratorial é feito por isolamento do vírus em amostras de sangue ou fígado, a partir da inoculação em camundongos recém-nascidos, mosquitos ou cultivos celulares. As células mais usadas na atualidade são as originárias de artrópodes, tais como C¨/36, AP61 e TRA284, de Aedes albopictus, Aedes pseudoscutellaris e Toxorhynchites amboinensis, respectivamente. A colheita de sangue deve ser feita em condições de assepsia, de preferência nos seis primeiros dias da doença. As amostras devem ser conservadas em gelo, ou a 4o C em geladeira, se a inoculação se fizer no mesmo dia. Caso seja necessário mais tempo para transporte, os espécimes deverão ser identificados e congelados em temperaturas inferiores a -60oC, mantidos em freezer, gelo seco ou nitrogênio líquido, devendo ser encaminhados, juntamente com a ficha de investigação epidemiológica, ao laboratório.

A demonstração do antígeno viral no tecido hepático, através de técnicas como a imunofluorescência indireta e a imunoperoxidase; testes sorológicos, complementares ao isolamento do vírus, podem ser utilizados como alternativos ao diagnóstico. As técnicas classicamente utilizadas são: Inibição da hemaglutinação (IH), Fixação de Complemento (FC) e Neutralização (TN). Independentemente do teste adotado, o diagnóstico está relacionado ao aumento de quatro vezes ou mais no título de anticorpos específicos, entre amostras de soro colhidas nas fases aguda e de convalescença da enfermidade; as amostras devem ser analisadas simultâneamente, e devem ser colhidas com intervalo de 14 a 21 dias.

As principais técnicas são:

• Inibição da Hemaglutinação (IH): indicada para sorologia de rotina sensível, de fácil execução,requer equipamento simples. Ideal para estudos soro-epidemiológicos. Detecta anticorpos que aparecem na primeira semana após o início da doença;
• Fixação de Complemento (FC): menos sensível, mais específica. Detecta anticorpos que aparecem mais tardiamente (2a semana da doença), ou que podem persistir em títulos moderados, por períodos prolongados (pelo menos dois anos).
• Neutralização (TN): o mais específico. Detecta anticorpos que aparecem precocemente (1ª semana) e permanecem por muitos anos (provavelmente toda a vida). O diagnóstico sorológico é sugestivo para FA ao demonstrar a presença de IgM específica nos soros iniciais, ou um aumento do título de anticorpos específicos em pares de soros obtidos na fase aguda da doença e na fase da convalescença. Ocorrem reações sorológicas cruzadas com outros flavivírus sendo impossível diferenciar os anticorpos provenientes da vacina contra a FA, dos anticorpos produzidos por imunidade natural.
• MAC-ELISA: técnica imunoenzimática que permite o diagnóstico através da detecção de anticorpos da classe IGM; é bastante sensível, dispensando amostragem sérica pareada. A presença de anticorpos pode ser detectada através da coleta de uma amostra de soro a partir do 6o dia da doença. Esses anticorpos surgem precocemente (1ª semana da doença) e perduram por cerca de 90 a 120 dias. Sua detecção indica infecção ativa ou recente, tendo valor diagnóstico.

Vigilância Epidemiológica

O propósito da vigilância epidemiológica da Febre Amarela é o de mantê-la erradicada dos centros urbanos e sob controle nas áreas silvestres.

Notificação: por ser uma doença de notificação compulsória internacional, todo caso suspeito deve ser comunicado imediatamente por telex, telefone ou fax, ao Serviço de Vigilância Epidemiológica da Secretaria Municipal de Saúde, que deverá transferir a informação à Secretaria Estadual. A Secretaria Estadual deverá comunicar à Coordenação Regional da FNS, para que, através de um trabalho integrado, realize-se a vigilância epidemiológica e entomológica.

Investigação Epidemiológica: a investigação epidemiológica dos casos registrados são imprescindíveis para uma correta avaliação quanto à magnitude do problema, comprovação ou não da existência de transmissão e início precoce de atividades de controle, seja através da imunização de suscetíveis ou através de medidas específicas contra o vetor. A ocorrência na selva de grande mortandade de macacos é sugestiva da circulação do vírus amarílico na área, devendo este fato ser imediatamente comunicado às autoridades locais de saúde para investigação

Conduta Frente a Um Caso: a ocorrência de casos suspeitos de FA requer imediata notificação e investigação de todos os casos suspeitos, utilizando-se para isto a ficha de investigação epidemiológica. Após a confirmação diagnóstica de um caso de FA, providenciar imediatamente:

• visita ao domicílio e peridomicílio dos casos suspeitos, em busca de dados sobre o vetor e busca ativa de outros casos no domicílio ou arredores;
• preenchimento de ficha de investigação e coleta de material de outros casos suspeitos, para envio imediato ao laboratório de apoio;
• vacinação antiamarílica de bloqueio, na área; e nas regiões onde ocorrem casos de Febre Amarela, implantação de um serviço de diagnóstico por viscerotomia, com finalidade de obtenção de amostras de tecido hepático de pessoas, com enfermidades febris, que evoluíram para óbito, após, no máximo, 10 dias de febre. O exame histopatológico pode confirmar o diagnóstico em amostras hepáticas obtidas post-mortem.

Definição de Caso Suspeito: todo paciente residente e/ou procedente de área endêmica para Febre Amarela, com quadro clínico sugestivo, e que, comprovadamente, não tenha sido vacinado contra Febre Amarela.

Confirmado: todo paciente residente e/ou procedente de área endêmica para Febre Amarela, com quadro clínico compatível, que apresente diagnóstico laboratorial confirmado através de:

• isolamento do vírus a partir de amostras de sangue ou tecido hepático;
• conversão sorológica (aumento de pelo menos 4 vezes no título de anticorpos entre o soro coletado na fase aguda e na fase de convalescência); e
• achado de IgM específica em uma amostra sangüínea.

Febre Amarela Silvestre - Casos confirmados e óbitos. Brasil - 1980 a 2000

Medidas de Controle

Vacinação: é utilizada a vacina de vírus atenuado, cepa 17D, cultivada em embrião de galinha, aplicada por via subcutânea. Sua eficácia está em torno de 99%, formando anticorpos protetores de 7 a 10 dias após a vacinação. O Regulamento Sanitário Internacional exige a revacinação após dez anos. A vacinação anti-amarílica pode ser aplicada a partir dos seis meses de idade, devendo estar incluída nos programas de vacinação em crianças residentes na área endemo-epidêmica. As reações pós-vacinais mais freqüentes são: dor local, cefaléia, mal estar, febre baixa. As contra-indicações são: crianças menores de seis meses, gestantes, portadores de processos infecciosos agudos, imunodeprimidos, pessoas debilitadas, hipersensíveis a ovo de galinha e seus derivados. A vacina está indicada para todas as pessoas, a partir de 6 meses de idade, que residam na área endemo-epidêmica ou em centros urbanos com presença de Aedes aegypti.

Medidas de Controle do Vetor: em relação ao vetor da FAS, não existem medidas específicas para combatê-lo; em relação ao Aedes aegypti, transmissor da FAU, as seguintes medidas são recomendadas:

• Medidas de controle mecânico: são aquelas direcionadas aos recipientes com a eliminação daqueles que podem ser dispensados, evitando-se com isto a manutenção de criadouros favoráveis à proliferação do Aedes;
• Medidas de controle químico: são aquelas dirigidas especificamente contra o vetor, através do uso de larvicidas e/ou adulticidas; dividem-se em:
  • tratamento focal: tratamento interno de recipientes, utilizando-se o temefós, na formulação granulado a 1%; e
  • tratamento perifocal: aplicação de inseticida de ação residual sobre as superfícies internas e externas de recipientes e/ou superfícies verticais imediata aos recipientes, estejam estas dentro ou fora das habitações.

Medidas de Controle do Paciente: isolamento: nenhum. Em áreas infestadas com Aedes, deve ser evitado o acesso de mosquitos ao paciente durante os primeiros dias de infecção.

Medidas em Caso de Epidemias: FAU: vacinação em massa, aplicação de larvicidas e nebulização espacial, quando indicado. FAS: Vacinação imediata das pessoas residentes ou que se desloquem para a área acometida. Contactar o Instituto Evandro Chagas (Pará), que pode desenvolver pesquisas científicas de natureza eco-epidemiológica na vigilância de epidemias.

Situação atual da doença

A febre amarela apresenta duas formas de expressão, a urbana e a silvestre. A febre amarela urbana encontra-se erradicada de nosso país desde 1942. A febre amarela silvestre não é erradicável, porque a doença tem um importante ciclo natural de circulação entre primatas das florestas tropicais.

A febre amarela silvestre, mesmo apresentando em nosso país um número de casos anuais inferiores à maioria dos países que compartilham conosco a Bacia Amazônica (o Peru, por exemplo, registrou 165 casos em 1998), continua sendo objeto de atenção e de novas estratégias de vacinação, visando proteger a população brasileira que vive nas áreas endêmicas (Amazônia Legal e Centro-Oeste).

Desde abril de 1998, lançada pelo Ministro da Saúde José Serra em Mato Grosso, vem ocorrendo uma intensificação da vacina antiamarílica na região endêmica, visando completar a cobertura de todos os moradores. Essa intensificação, já em 1998, conseguiu quadruplicar o número médio anual de vacinados no país, atingindo 12 milhões de pessoas. Em 1999, além da continuidade dessa ação, visando atingir as pessoas que residem em áreas de difícil acesso, expandiu-se a vacinação para as áreas contíguas à região endêmica, com o objetivo de vacinar as populações do Triângulo Mineiro e das regiões Norte e Noroeste de São Paulo e Paraná. No ano de 1999, foram vacinadas 16 milhões de pessoas contra a febre amarela.

As ações de vigilância epidemiológica também foram fortalecidas, buscando o registro do número real de casos de Febre Amarela que ocorrem, e a adoção de medidas de bloqueio, de forma tempestiva. O surto verificado no Parque Nacional da Chapada dos Veadeiros, em Alto Paraíso, Goiás, local que atraiu cerca de 3 mil turistas nas festas do final do ano e o surto ocorrido recentemente (2001) em Minas Gerais, reforçou a necessidade de se garantir a proteção para um novo grupo de risco, os praticantes do turismo ecológico ou rural.

O Ministério da Saúde, em conjunto com órgãos de turismo e transporte, realizou uma campanha de divulgação, para alertar os viajantes que se dirigem às regiões endêmicas, da necessidade de vacinação prévia, tendo sido também ampliado o acesso à vacina para toda a rede de saúde. No ano de 2000 foram vacinadas cerca de 21 milhões de pessoas. Novas ações de intensificação da vigilância epidemiológica, inclusive sobre a circulação do vírus entre os macacos das florestas brasileiras, e de fortalecimento da vacinação de todos os viajantes para as áreas endêmicas e de transição foram adotadas. Este ano, foram registrados 32 casos da doença, sendo 31 em Minas Gerais e um em Mato Grosso, com 16 óbitos. Até o mês de março, foram vacinadas mais de quatro milhões de pessoas, principalmente em Minas Gerais. Desde o dia 13 de março não há registro de novos casos da doença.

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