Doenças diarréicas agudas

Aspectos Epidemiológicos

A diarréia, embora reconhecida como importante causa no quadro da morbi-mortalidade do país, até o presente não teve sua inclusão consolidada com sucesso no Sistema de Vigilância Epidemiológica. As tentativas realizadas têm sido pontuais, decorrendo do interesse de analisar algumas características ou ocorrências isoladas. As dificuldades em vigiar as doenças diarréicas decorrem, fundamentalmente, de sua elevada incidência, da inobservância da obrigatoriedade de notificação de surtos e da aceitação tanto de parte da população leiga, quanto da maioria dos técnicos de que o problema da diarréia é "normal" no Brasil.

Os dados disponíveis permitem a afirmativa de que a diarréia é responsável por uma elevada proporção de óbitos em menores de 5 anos, e que sua maior prevalência se registra nas áreas carentes de saneamento e onde há maior concentração de populações de reduzida condição sócio-econômica. Essas constatações não se aliam, porém, a um conhecimento da dinâmica dessas doenças e não têm resultado em ações objetivas para a prevenção ou controle. É premente a necessidade de se organizar um sistema capaz de colher, registrar e analisar com suficiente agilidade os dados referentes às doenças diarréicas. Para que isto se torne viável em futuro próximo, estas ações deverão ser simplificadas e descentralizadas, atendendo aos interesses atuais de municipalização da Vigilância Epidemiológica.

A diarréia é uma síndrome clínica de etiologia diversificada, caracterizada por evacuações numerosas de fezes pastosas ou aquosas. Com freqüência, é acompanhada de febre e vômitos.

Agente Etiológico: há uma grande diversidade de agentes que podem provocar a síndrome diarréica.

Suscetibilidade e Imunidade: a suscetibilidade é geral, sendo maior em crianças com menos de 5 anos. A infecção não confere imunidade.

Distribuição, Morbidade, Mortalidade e Letalidade: mesmo nas áreas consideradas endêmicas, em certas épocas do ano ocorre tendência de elevação da incidência das diarréias. Esse fato vincula-se principalmente à elevação da temperatura média ambiental e ao regime das chuvas, cuja conjugação favorece a proliferação e transmissão de alguns agentes. Além desses, outros fatores particulares à região devem ser considerados e pesquisados quanto à possibilidade de modificar o comportamento das diarréias, tais como: turismo, migrações, colheitas agrícolas, etc. A distribuição da doença diarréica é universal. No entanto, existe uma relação inversa entre sua incidência e boas condições de saneamento e hábitos de higiene pessoal e alimentar. Tal relação pode determinar diferentes comportamentos da doença numa mesma área geográfica, explicando incidências diferenciadas em populações situadas muito proximamente no espaço, mas beneficiadas por diferentes níveis de melhorias sanitárias ou de serviços promotores de desenvolvimento social. Os indivíduos mais afetados são os menores de 5 anos, com maior incidência nos menores de 24 meses, nas áreas mais carentes, e entre os de 24 a 48 meses, nas áreas mais desenvolvidas.

Dentre os fatores predisponentes citam-se o desmame precoce e a desnutrição, sendo que essa última mantém uma relação de causa e efeito recíproca com a diarréia. Nos adultos, costuma ocorrer em surtos, geralmente por fonte comum. Por tratar-se de uma doença que costuma ter sua importância subestimada pela população, apenas parte dos casos, geralmente os mais graves, busca atendimento nos serviços de saúde. Por outro lado, não sendo obrigatória a notificação de casos isolados, o conhecimento restringe-se ao número de casos internados nos hospitais públicos e conveniados.

A mortalidade infantil no Brasil, embora apresentando-se em declínio, ainda tem nas doenças diarréicas uma importante causa. Excetuando-se as causas mal definidas, as diarréias ocupam sistematicamente o segundo ou terceiro lugar, superadas pelas afecções do período perinatal e infecções respiratórias. Considerando a qualidade do preenchimento das declarações de óbito quanto à causa básica, e o sub-registro de nascimentos e dos óbitos precoces, supõe-se que os valores estejam ainda subestimados. A letalidade tem seu cálculo prejudicado pela falta de um denominador exato. Esse indicador, no entanto, precisa ser analisado com cuidado, pois uma elevada incidência pode diluir a letalidade levando à conclusão equivocada de uma situação controlada. É evidente que esses indicadores devem ser analisados em conjunto e calculados para grupos populacionais reduzidos (região, cidade, bairro, distrito).

Aspectos Clínicos

Descrição: trata-se de uma síndrome de etiologia diversificada, que tem como manifestação mais evidente aumento de número de evacuações, com fezes aquosas ou de pouca consistência. Com freqüência é acompanhada de vômito, febre e dor abdominal. Em alguns casos há presença de muco e sangue. No geral, é auto-limitada, com duração entre 2 e 14 dias. As formas variam desde leves até graves. Nessas, a desidratação e os distúrbios eletrolíticos determinam a maior letalidade, principalmente quando associados à desnutrição prévia. De acordo com o agente etiológico envolvido, algumas observações podem ser feitas.

Bactérias: as bactérias causadoras de doença diarréica aguda se utilizam de dois mecanismos principais: o secretório, desencadeado por toxinas, ou o invasivo, através da colonização e de sua multiplicação na parede intestinal, provocando lesão epitelial. Neste caso, pode ocorrer bacteremia ou septicemia. Alguns agentes, como a Yersinia enterocolitica, podem produzir toxinas e, ao mesmo tempo, produzir invasão e ulceração do epitélio. As bactérias que mais comumente causam diarréias em crianças são a Shigella, Salmonella e E. coli enteropatogênica.

Vírus: produzem diarréia auto-limitada. As complicações decorrem normalmente de um estado nutricional já comprometido. São mais comuns como agentes em crianças desmamadas. Os rotavírus estão em terceiro lugar em freqüência como causa de diarréia na população brasileira. Parasitas: são habitantes comuns do intestino de grande parte da população, em especial da que vive em precárias condições higiênico-sanitárias. Pode-se encontrar infecção por agentes isolados ou associados, e a manifestação diarréica pode ser aguda, intermitente, ou até não ocorrer.

Diagnóstico Diferencial: a análise de casos isolados de diarréia, no geral, não faculta o diagnóstico clínico conclusivo do agente causal. A definição da etiologia, a rigor, só é feita através de análises laboratoriais. Deve-se ressaltar que grande número de casos de diarréia ocorre por causas bacterianas, cujo isolamento do agente nem sempre é fácil. O êxito é maior quando o material é colhido, precocemente, dos casos mais graves, que se encontram hospitalizados e que , via de regra, apresentam quadros clínicos mais explícitos e característicos. Por outro lado, em surtos, após a descoberta da via de transmissão e das fontes de contaminação, além da caracterização clínica e identificação do agente etiológico nos casos iniciais, pode-se fazer o diagnóstico pelo critério clínico-epidemiológico. Esse critério evita a repetição de exames laboratoriais excessivos, apenas confirmadores do diagnóstico. No entanto, essa prática requer uma maior atenção a todos os elementos clínicos e epidemiológicos relevantes para a caracterização do caso.

Complicações: as complicações mais freqüentes decorrem da desidratação e do desequilíbrio eletrolítico, em conseqüência de uma diarréia não tratada adequada e precocemente podendo, inclusive, levar ao óbito. A médio e longo prazos, os episódios repetidos podem decretar uma desnutrição crônica, com retardo do desenvolvimento estato-ponderal e, até mesmo, da evolução intelectual.

Tratamento: após a introdução do tratamento e prevenção da desidratação com o uso dos Sais de Reidratação Oral (SRO), em 1984, a terapêutica tornou-se bastante simplificada propiciando resultados amplamente satisfatórios. Essa prática seguramente foi definitiva para o declínio observado na mortalidade por diarréia/desidratação. A determinação do esquema de tratamento adequado independe do isolamento do agente etiológico, já que o objetivo da terapêutica é reidratar ou evitar a desidratação. Para prevenir a desidratação não é necessário utilizar o esquema terapêutico rígido. Após a avaliação, a conduta indicada (Manual de Assistência e Controle das Doenças Diarréicas/MS) é a seguinte:

• aumento da ingestão de líquidos como soro caseiro, sopas, cozimentos e sucos;
• após cada evacuação, a criança de até 12 meses deve receber de 50 a 100 ml; e 100 a 200 ml para aquelas acima de 12 meses;
• manter a alimentação habitual, em especial o leite materno, e corrigir eventuais erros alimentares;
• orientar a família no reconhecimento de sinais de desidratação, que implicarão na procura de serviço de saúde.

Quando houver sinais de desidratação, é indicado:

• administrar Soro de Reidratação Oral - SRO de acordo com a sede. Inicialmente a criança deve receber de 50 a 100 ml/Kg, no período de 4 a 6 horas;
• as crianças amamentadas devem continuar recebendo leite materno, junto com SRO. Outro tipo de alimentação deve ser suspenso enquanto perdurarem os sinais de desidratação;
• se o paciente vomitar, deve-se reduzir o volume e aumentar a freqüência da administração;
• manter a criança na unidade de saúde até a reidratação;
• o uso de sonda nasogástrica-SNG é indicado apenas em casos de perda de peso após as 2 primeiras horas de tratamento oral, vômitos persistentes, distensão abdominal com ruídos hidroaéreos presentes ou dificuldade de ingestão. Nesses casos, administrar 20 a 30 ml/Kg/hora de SRO.

A hidratação parenteral está indicada nos casos de:

• alteração da consciência;
• vômitos persistentes, mesmo com uso de sonda nasogástrica;
• a criança não ganha ou perde peso com a hidratação por SNG;
• íleo paralítico.

A solução recomendada na hidratação parenteral para desidratação grave é:

• em menores de 5 anos: solução 1:1 de soro glicosado 5% e soro fisiológico 0,9%, 100 ml/Kg em 2 horas, seguido de solução 4:1 (100ml/Kg/24h) + sol. 1:1 (50ml/Kg/24h + Kcl 10%, 2 ml/100 ml de solução); e b.
• em maiores de 5 anos: soro fisiológico 0,9%, 30 ml/Kg em 30 minutos, seguido de Ringer Lactato ou Solução Polieletrolítica, 70 ml/Kg em 2 horas e 30 minutos. Os antimicrobianos devem ser utilizados apenas na disenteria e nos casos graves de cólera. Recomenda-se utilizar Sulfametoxazol + Trimetoprima 50mg/Kg/dia, em 2 tomadas, por 5 dias, nos casos de disenteria. Na cólera grave a indicação é de Tetraciclina para maiores de 8 anos, 50 mg/Kg/dia divididos em 4 tomadas, por 3 dias.
• em menores de 8 anos: usar Sulfametoxazol + Trimetoprima 50mg/Kg/dia, divididos em 2 tomadas, por 3 dias. Quando há identificação de trofozoítos de Giardia lamblia ou Entamoeba hystolitica, é recomendado o Metronidazol, 15 e 30 mg/Kg/dia, respectivamente, dividido em 3 doses durante 5 dias.

Diagnóstico Laboratorial

Embora não seja necessário na rotina do tratamento das diarréias, em situações especiais de surtos ou epidemias deve-se proceder à identificação do agente etiológico objetivando não o tratamento individual, mais sim o da fonte de infecção. Esse procedimento baseia-se em exames parasitológicos de fezes, culturas, bacteriologia e provas sorológicas. Muitas vezes, como parte da investigação, na tentativa de identificar o agente e a fonte de contaminação, é necessário o exame da água e de alimentos suspeitos

Vigilância Epidemiológica

Notificação: considerada a magnitude das diarréias, evidencia-se improdutiva a tentativa de manter sobre elas uma vigilância que envolva a notificação de casos isolados e a investigação constante de casos. A estratégia que se apresenta mais viável é a de efetuar a medição contínua da ocorrência das diarréias, em termos numéricos. Essa atividade deverá ser desenvolvida em nível local, na área de abrangência de cada unidade de saúde, ou daquelas eleitas como "sentinelas", e corresponde à monitorização.

Investigação Epidemiológica: a investigação implica no levantamento de todas as variáveis capazes de conduzir à detecção da fonte de contaminação. Deve ser colhido material para exame laboratorial, conforme citado anteriormente, para que se isole o agente etiológico responsável , informações e sua análise deverão ser capazes de indicar a fonte de infecção que pode ser variada como pessoas, alimentos, fontes de abastecimento de água, utensílios, animais domésticos, entre outros.

Monitorização: é uma expressão que corresponde à palavra "monitoring", originária da língua inglesa. O significado que lhe foi dado é de acompanhamento e avaliação. Na área da saúde, os textos técnicos usam esta palavra com o significado de controlar e, às vezes, ajustar programas e também observar atentamente ou controlar com propósito especial. A monitorização das doenças diarréicas deve ser entendida como um processo de elaboração e análise de mensurações rotineiras capazes de detectar alterações no ambiente ou na saúde da população e que se expressem por mudanças na tendência das diarréias. Ela pode conferir ao sistema de vigilância uma maior agilidade quanto à tomada de decisões, seja para intervenção direta, seja para o desencadeamento de processos mais apurados de pesquisa e diagnóstico de situação.

Registro dos Casos: de início, as unidades sentinelas deverão contabilizar os casos de diarréia atendidos, por semana epidemiológica, e registrar algumas informações, como: iniciais ou nome, data do início dos sintomas, data do primeiro atendimento relativo ao episódio atual, idade, procedência e tipo de encaminhamento dado ao paciente em relação ao seu tratamento. Estes dados devem ser consolidados, semanalmente, pelo nível local, em formulários padronizados. Nesse nível já deve ser feita uma primeira análise da situação das diarréias. Paralelamente ao registro numérico dos casos, as unidades de saúde serão instruídas a mapeá-los e a confeccionar gráficos de acompanhamento.

Definição da Área de Abrangência da Unidade de Saúde: por se tratar de uma tentativa de melhorar a capacidade de análise e de diagnóstico do nível local, é fundamental que cada unidade tenha noção da sua área de abrangência real. Para tal, deverá ser feito um levantamento da procedência dos pacientes que compõem a demanda costumeira do serviço de saúde. Após esta atividade, será identificada em um mapa a área que é atendida por cada Unidade de Saúde. De posse desse dado, deve-se buscar junto ao IBGE a população de cada setor censitário contido na área definida como de abrangência e estimar a população assistida pela unidade em questão. Dessa forma, passa-se a conhecer em que áreas em particular podem estar ocorrendo surtos ou casos repetidos intermitentemente, o que é de extrema valia no processo de investigação ou busca ativa de casos. As Unidades de Saúde devem ser estimuladas a manter seu mapa atualizado quanto à localização dos casos de diarréia atendidos. Esse mapa deve ser trocado ao final de cada mês e guardado para comparação com registros anteriores e posteriores, na tentativa de definir um padrão de doenças diarréicas para aquela localidade em função do tempo e do espaço.

Definição de Caso: será considerado um caso de diarréia aguda aquele em que o indivíduo apresentar fezes cuja consistência revele aumento do conteúdo líquido (pastosas, aquosas), com aumento do número de dejeções diárias e duração inferior a 2 semanas.

Conduta Frente a um Caso

• Início imediato da reidratação oral após avaliação inicial do paciente;
• Encaminhamento para nível secundário ou terciário se for um caso grave;
• Preenchimento das fichas e planilhas padronizadas;
• Avaliação da possibilidade de tratar-se de cólera (ver capítulo sobre Cólera);
• Coleta de material para exame laboratorial nas situações indicadas;
• Orientações ao paciente ou familiares sobre a conduta a seguir.

Conduta Frente a um Surto

Embora de características endêmicas, a diarréia pode apresentar casos relacionados entre si, seja quanto à clínica, à distribuição espaço-temporal, ou à provável fonte de infecção, que são capazes de caracterizar um surto. Nessas circunstâncias, deve-se desencadear um processo de investigação que permita colher as informações necessárias à eleição de medidas de intervenção. Nesse processo, o objetivo principal é caracterizar o agravo e definir sua fonte de infecção, de modo a propor-se manobras que interrompam a cadeia de transmissão. O sucesso dessa tentativa vincula-se, na maioria das vezes, à precocidade da detecção dos surtos e à agilidade da investigação. A auto-limitação dos episódios, os curtos períodos de incubação, a auto-medicação, a indisponibilidade de amostras para exames, ou restrições da resolutividade dos laboratórios são alguns dos fatores que prejudicam as ações pretendidas.

Análise dos Dados: no processo de monitorização a análise deve ser feita para acompanhar a tendência das diarréias. A consolidação semanal do total de casos, considerados segundo variáveis medidas, deve facultar ao nível local a detecção precoce de alterações no padrão das diarréias para aquela localidade. É desejável que cada unidade monitorizadora seja capaz de analisar constantemente os dados por ela colhidos. As mudanças detectadas devem desencadear os processos de investigações, ou estudos que darão subsídios a intervenções objetivas e eficientes. No processo de investigação: uma vez desencadeado, o processo passa por etapas que deverão levar à descoberta da fonte de infecção, bem como identificar possíveis fatores de risco e proteção a serem considerados no aconselhamento quanto a medidas de controle. Nesse caso, os dados devem ser analisados segundo sua distribuição semanal, anual, geográfica e, também, quanto à faixa etária. Da mesma forma a mortalidade e a letalidade devem ser estudadas, assim como as taxas de internação e os resultados dos exames laboratoriais. Outras informações podem ser consideradas no sentido de ampliar a possibilidade de sucesso da análise, tais como: absenteísmo escolar, atestados médicos pela causa (CID) estudada, número de episódios internados/atendidos, reinternações, consumo de SRO e de antidiarréicos

Medidas de Controle

Estas medidas podem ser gerais, e passam pela melhoria da qualidade da água, destino adequado de lixo e dejetos, controle de vetores, higiene pessoal e alimentar. Tais orientações, no entanto, são muito amplas e impossíveis de serem aplicadas imediatamente em áreas extensas. Sabe-se que os processos de implantação do saneamento básico e da mudança de algumas condutas populares não parecem estar próximos de ocorrer satisfatoriamente. Assim sendo, é necessário que os serviços sejam capazes de orientar, em paralelo, algumas ações mais específicas e menos onerosas, já que os recursos são sabidamente escassos na área de saúde pública. Deve ser definida a prioridade tanto em relação aos locais, quanto ao tipo de atividade a ser desenvolvida. Essas propostas passam pela vigilância mais apurada dos locais de uso coletivo, tais como colégios, creches, hospitais, penitenciárias, que podem apresentar riscos maximizados quando as condições sanitárias não são adequadas, o que torna suas populações mais vulneráveis às doenças transmissíveis. Outras populações específicas, como os viajantes, também se apresentam com suscetibilidade aumentada para a diarréia. Esses locais e populações devem receber atenção especial, envolvendo inspeções sanitárias e orientações sobre procedimentos de prevenção e controle da circulação de enteropatógenos.

É fundamental que se estimule o uso de água tratada através de sistemas coletivos ou domiciliares, além de difundir os procedimentos capazes de melhorar a qualidade dos alimentos consumidos pela população. No caso de crianças de creches, deve ser feito o isolamento daquelas que apresentem diarréia, os cuidados entéricos devem ser intensificados, além de reforçadas as orientações às manipuladoras e às mães. Considerando a importância das causas alimentares na diarréia das crianças menores, é fundamental o incentivo ao prolongamento do tempo de aleitamento materno que é comprovadamente uma prática que confere elevada proteção a este grupo populacional.

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