Vacinas em clínicas privadas

Antes de entrarmos no assunto propriamente dito, devemos lembrar que o capítulo das imunizações é um dos mais magníficos na história da medicina. Se, como afirmado, o século XX foi o "século das imunizações" este nos reserva progressos inimagináveis neste campo.

Em meados do século passado (século XX) se imaginava que o combate às infecções estava ganho com o uso dos antibióticos e das vacinas. O que se viu foi que os antibióticos , entre muitos fatores, mas principalmente pelo mau uso, estão perdendo esta luta contra as bactérias numa velocidade cada vez maior. Por outro lado, o maior inimigo das vacinas é o seu próprio sucesso, pois se deve manter o estímulo das vacinações contra doenças já controladas ou erradicadas há alguns anos. Cabe a nós, médicos, de adulto e de crianças manter a motivação de nossos pacientes e não entregar este papel às (epidemias) causadas por baixas na cobertura vacinal de doenças pensadas como já controladas.

Os esquemas de vacinação são feitos na rede pública e também na rede privada. Nos Estados Unidos 50% das vacinas são aplicadas na rede privada. Em alguns países desenvolvidos uma porcentagem ainda maior é feita na rede privada.

Como em muitos ramos da medicina as inovações, os progressos, são primeiro assimilados pela rede privada, para só depois, por pressão da comunidade, serem implementados na rede governamental.

Porém, a instalação de um serviço de imunização é muito mais complexa, ou deveria ser, do que a simples instituição de uma área para aplicação de vacinas. O serviço de imunização para ter suas doses de imunobiológicos aplicadas, reconhecidas como válidas, deve obedecer regulamentos legais nas esferas federal, estadual e municipal, além de atender às disposições dos conselhos estaduais de medicina e enfermagem.

Como serviço de imunização é, portanto, obrigado a cumprir as normas e regulamentos existentes, entende-se que qualquer consultório, clínica ou hospital aplique vacinas com regularidade.

Todas as informações e orientações necessárias, tanto legais, quanto técnicas, podem ser consultadas no capitulo 9 da ultima edição (4 ª) do livro "Imunizações. Fundamentos e Prática" do Dr. Calil K. Farhat.

Dentre os inúmeros procedimentos técnicos que devem ser seguidos para o funcionamento adequado de um serviço de imunização, tanto público como privado, um merece destaque especial: a conservação dos imunobiológicos. A perda de potência ou a inativação de um imunobiológico, nem sempre é constatada pela simples verificação visual. A perda de eficácia dos imunobiológicos por falhas no armazenamento é muito mais comum do que se imagina.

No Canadá, em estudo realizado em 20 serviços, escolhidos ao acaso, foi verificado que em 60% deles as vacinas estavam sendo armazenadas em temperatura acima de 8 ºC.

Nos Estados Unidos, uma pesquisa realizada em 50 consultórios e clínicas constatou que em somente 16% as pessoas responsáveis tinham conhecimento da temperatura correta de armazenamento de imunobiológicos. Na Grã-Bretanha o resultado foi pior, em 40 serviços pesquisados, somente 20% usavam termômetros em seus refrigeradores!

É um campo fértil para debates se, na esfera das imunizações, o interesse coletivo está peremptoriamente acima do individual. Uma única razão, a meu ver, impede que todas, ou ao menos a grande maioria das vacinas disponíveis, não sejam oferecidas na rede pública; o seu custo. Principalmente em países pobres, onde os responsáveis pela saúde pública tem que gerir os poucos recursos disponíveis sempre pensando nas prioridades imediata. Temos o direito de omitir a existência de vacinas preventivas ao grande público? Devemos omitir os riscos, raros mais importantes, de determinadas vacinas e os meios de evita-las? Isto ficara muito claro, ao falarmos agora das vacinas disponíveis exclusivamente nos serviços privados.

Estas vacinas, são basicamente, as vacinas novas, ou registradas a pouco tempo no país e as vacinas combinadas.

Com o grande aumento no arsenal de vacinas disponíveis a grande tendência é a combinação de várias vacinas numa só aplicação, evitando que se transforme as crianças numa "almofada de alfinetes".

Poliomielite

A vacina Sabin, uma magnífica vacina que erradicou a pólio da maior parte do mundo, apesar de suas grandes qualidades, carrega consigo a ameaça da poliomielite vacinal. A pólio vacinal pode deixar seqüelas idênticas as da doença pelo vírus selvagem.

O risco de "acidente" vacinal é extremamente baixo, mas numa situação de quase erradicação em nível global (existem focos somente na Índia, países Africanos e alguns casos na Turquia) faz com que estes raros casos de pólio vacinal adquiram um caráter catastrófico.

A alternativa, já adotada nos EEUU, é o uso exclusivo da vacina inativada (Salk) com o risco zero de pólio vacinal. Uma das desvantagens da vacina Salk é o desenvolvimento de uma baixa imunidade em nível intestinal o que, mesmo protegendo contra infecção, não evitaria a disseminação do vírus selvagem nas fezes do paciente em caso de contato (e contagio) com uma pessoa infectada. A desvantagem da vacina Salk ser de aplicação intramuscular é agora anulada, pela liberação de vacinas combinado-a com a vacina tríplice bacteriana e a vacina anto-Hemophilus influenzae do tipo B.

Vacina Dupla Infantil (DT)

Nos raros casos de contra-indicação absoluta da vacina DPT (leia-se pertussis) pode-se usar a vacina dupla infantil que contém os toxóides tetânico e diftérico, em crianças com menos de 7 anos de idade. As contra-indicações absolutas da vacina DPT são:

• Idade > 7 anos;
• Doença neurológica em evolução;
• Aparecimento de encefalopatia nos primeiros 7 dias pós-vacinação;
• Reação anafilática após dose prévia.

BCG Percutânea

Desenvolvida no Japão pela alta incidência de cicatrizes hipertróficas e quelóides naquela população após aplicação de BCG intradérmica. Usada a mais de 40 anos neste país. É o único método licenciado para aplicação desta vacina nos Estados Unidos.

Vacina Monovalente contra Caxumba

Usada em raras ocasiões quando existe certeza da ocorrência de sarampo e rubéola no passado. Deve ser aplicada naquelas crianças que receberam a vacina bivalente contra sarampo e rubéola. Não esquecer que a caxumba é a principal causa de surdez neurossensorial na infância.

DPT acelular

Vacina desenvolvida no Japão onde foi licenciada em 1981. sua eficácia é igual a DPT de células inteiras, porém a ocorrência de reações adversas diminui em até 70% com o seu uso. As contra-indicações da DPT de células inteiras também o são para a DPT acelular. Sempre que possível a DPT acelular deve ser usada como alternativa à DPT, principalmente naquelas crianças que apresentaram reações sérias no passado. A DPT acelular pode ser usada para completar o esquema vacinal de crianças que o iniciaram com a DPT convencional. Já está para ser liberada a PDT acelular para uso em adolescentes e adultos, visto que a DPT acelular para uso infantil não pode ser usada nesta faixa etária pelo seu alto teor antígeno diftérico.

Hepatite A

A hepatite A, principalmente em crianças, é uma doença benigna e que não leva à cronicidade. No entretanto, a gravidade vai aumentando proporcionalmente a idade do paciente. A hepatite A que cursa na forma fulminante, leva rapidamente ao óbito a menos que seja realizado um transplante hepático. A incidência da forma fulminante varia de 0,3% em crianças pequenas até 2% em adultos com mais de 40 anos. Deve-se citar que quanto melhor o perfil socioeconômico de uma população maior a porcentagem de adolescentes e adultos jovens que serão suscetíveis a hepatite A, faixa etária está mais relacionadas com as formas graves e prolongadas da doença.

Vacina anti-rábica

A vacina normalmente utilizada na rede pública é a Fuenzalida e Palácios que é produzida com vírus cultivados em meios de cultura originados de cérebro de camundongo recém-nascidos. Pela presença de mielina esta vacina pode causar reações neurológicas graves tipo Guillain-Barré. A incidência relatada é de 1 caso para 8 mil pacientes tratados. Vacinas produzidas em cultivos isentos de tecido nervoso são disponíveis na rede privada, com a vantagem de um número menor de doses e uma taxa de reações neurológicas muito menor (1:500.000 tratamentos). O esquema iniciado com a Fuenzalida pode ser completado com a vacina isenta de tecido nervoso.

Meningocócica

As vacinas antimeningocócicas A-C e B-C, ainda que disponíveis na rede privada, só devem ser aplicadas em situações de epidemia ou sob prescrição médica. A ética médica deve prevalecer ao se lidar com a doença meningocócica, pois esta sempre acompanhada de um alto grau de ansiedade dos pais, deixando-os extremamente vulneráveis a indicações de vacinação, baseadas em interesses outros que não o da boa conduta médica.

Varicela

A varicela é uma doença de mortalidade, baixa mais de morbidade alta. Além de trazer grandes prejuízos econômicos pela falta ao trabalho dos pais, ela pode acarretar complicações sérias (septicemia pelo Estreptococo Beta-hemolítico).

Estas complicações podem acometer pacientes aparentemente saudáveis, mas principalmente os imunodeficientes, portadores de doenças malignas, gestantes e como é característico das doenças infantis, ela é mais grave em adolescentes e adultos. O Herpes-Zoster é uma reativação do vírus da varicela. Uma característica importante desta vacina é que ela pode, se usada até 5 dias após o contato com pessoa infectada, evitar ou ao menos atenuar a doença. Pacientes imunocomprometidos (inclusive HIV+) podem e devem receber a vacina, seguindo-se alguns cuidados básicos.

Vacinas combinadas

Apesar de alguns relatos iniciais de diminuição de anticorpogênese com o uso de certas combinações estas se mostraram ter diminuído a eficácia das vacinas na prevenção das doenças. Estas combinações deverão ser implementadas, pois o grande número de vacinas disponíveis a serem disponibilizadas num futuro próximo, inviabilizarão qualquer calendário vacinal, se o número de "picadas" não for racionalizado. São eles:

• DPT acelular
• DPT + Hemofilus tipo B
• DPT + Hepatite B
• Hepatite B + Hepatite A
• DT: Difteria + Tétano tipo infantil
• Salk + DPT acelular + Hemofilus tipo B
• Salk + DPT + Hemofilus B

Estas são combinações existentes no nosso meio. Inúmeras outras já existem em outros países ou estão para serem liberadas como:

• Salk + DPT
• MMR + Varicela
• Salk + DPT + Hepatite B + Hemofilus tipo B

Imunoglobulinas

Neste caso não se trata de vacinação e sim de imunização, pois os anticorpos já são administrados "prontos". São elas: Gamaglobulina Standart: usada em profilaxia pós-exposição de hepatite A, seu uso provavelmente será substituído pelo uso precoce da hepatite A (14 dias). O período de incubação logo da doença permite o uso profilático da vacina que, além de evitar a doença, promoverá imunidade duradoura e evitará o uso de um produto biológico de origem humana.

Gamaglobulina Hiper-imune Anti-Hepatite B (HbiG)

Usada na profilaxia pós-exposição ao vírus da hepatite B em acidentes punctórios, de mucosas ou contato sexual com o portador (eficácia 75%). Profilaxia de recém-nascidos de mães portadoras do vírus da hepatite B (eficácia 95%). Tem sido usada, em relatos esporádicos, para "tratamento" de portadores crônicos do vírus da hepatite B, juntamente com a vacina (uso ainda sem conclusões definitivas). A HbiG também pode ser usada para proteção de pacientes com infecção severa e recorrente pelo vírus da hepatite B após transplante de fígado ou terapia imunossupressora.

Imunoglobulina Anti-RH

Licenciada em 1968 para profilaxia de isoimunização Rh. A freqüência de mulheres Rh negativas varia de população para população:

Caucasianas .......................................................... 15%
Negras ................................................................... 8%
Espanhóis bascos .................................................. 34%
Asiáticos e índios norte-americanos ......................... quase 100% são Rh positivos.

O risco de isoimunização de mulheres Rh negativas após a primeira gestação de um feto Rh positivo é de 8%. Na segunda gestação este risco aumenta para 16%. Este risco aumenta com o número de grstações de fetos Rh+, podendo chegar a 80%. Quase 30% das mulheres apresentam hemácias fetais na sua circulação no terceiro trimestre da gravidez.

A amniocentese feita com ultra-som diminui de 11% para 2,5% o risco de hemorragia transplacentária durante o procedimento. O antígeno Rh tem sido demonstrado na circulação fetal, tão cedo quanto 6 semanas pós-concepção, por causa disto um aborto pode levar à isomunização, variando esta chance entre 2% e 5,5%.

A dose-padrão de imunoglobulina anti-Rh é 300mcg nas primeiras 72 horas pós parto de uma mãe Rh- e recém-nascido Rh+. Outras indicações são pós-amniocentese, pós-aborto. A incidência de isomunização Rh em mães que receberam a imunoglobulina adequadamente no pós-parto gira em torno de 2%. O uso de 300mcg da imunoglobulina em mães Rh- na 28 ª semana de gestação diminui este risco para 0,2% (10x menos!).

Para finalizar, a que salientar que todas estas vacinas e imunoglobulinas encontradas exclusivamente na rede privada são disponíveis gratuitamente nos Centros de Referência de imunobiológicos especiais, para casos selecionados e mediante prescrição médica.

Ref: Revista Jovem Médico - páginas 253, 254 e 255 de 04/00