Devido ao contato
freqüente com pacientes ou com material infectado,
muitos trabalhadores em áreas de saúde (TAS),
como médicos, enfermeiros, estudantes de medicina
e enfermagem, dentistas e técnicos de laboratórios,
estão expostos a riscos de adquirir doenças
transmissíveis preveníveis através
de vacinação. Programas de vacinação
podem reduzir substancialmente o número de trabalhadores
suscetíveis a riscos de adquirirem doenças
transmissíveis preveníveis, bem como proteger
os pacientes de adquirir tais doenças de trabalhadores
infectados.
Os trabalhadores
em áreas de saúde podem adquirir e transmitir
hepatite B, gripe, sarampo, caxumba, rubéola, varicela;
que são todas as doenças preveníveis
com vacinas. Para que possamos otimizar um programa de prevenção
e controle dessas doenças, podemos dividi-las em
três grupos.
Aquelas em
que a imunização ativa é extremamente
recomendada por causa do risco específico aos trabalhadores
em áreas de saúde; hepatite por vírus
B, vírus influenzae, sarampo, caxumba, rubéola,
varicela e tuberculose.
Hepatite
por vírus B
É a
infecção de maior risco para o TAS, através
de exposição a sangue e outros fluidos orgânicos.
Cerca de 5% a 10% dos TAS infectados com HBV se tornam crônicos,
podendo evoluir com hepatite crônica ativa, cirrose
e maiores possibilidades de desenvolver hepatocarcinoma.
Qualquer TAS
que execute tarefas envolvendo contato com sangue, fluidos
corpóreos contaminados com sangue ou não,
ou com maior risco de acidentes perfuro-cortantes deve ser
vacinado. A vacina contra hepatite B deve sempre ser administrada
por via intramuscular no músculo desltóide,
num total de três doses, seguindo um intervalo mínimo
de 30 dias entre a primeira e a segunda dose e de 5 meses
entre a segunda e a terceira dose.
Uma avaliação
sorológica pré-vacinação para
identificar indivíduos que tenham tido contato prévio
com HBV, não é indicado, a não ser
para efeito de pesquisa, pois a relação custo/benefício
não é favorável.
Entre 30 e
60 dias após a terceira dose, os TAS que desenvolvem
atividades com maior risco de exposição ao
HBV, devem ser testados para determinar os níveis
séricos de anti-Hbs pós-vacinal. Os que apresentarem
títulos superiores a 10 mil/ml, deverão ser
submetidos a uma nova série vacinal de três
doses, ou pesquisados quanto à possibilidade de serem
HbsAg positivos. Os níveis de anticorpos induzidos
pela vacina anti-HBV diminuem gradualmente com o tempo,
e aproximadamente 60% das pessoas que inicialmente responderam
a vacinação apresentarão níveis
indetectáveis de anticorpos após 12 anos.
A despeito disso, estudos entre adultos têm demonstrado
que a imunidade induzida pela vacina continua a prevenir
contra infecções pelo HBV. Por esse motivo,
doses de reforço e monitorização sorológica
periódica não são consideradas necessárias.
O uso de imunoglobulina-HBV
(HBIG) deve ser considerada após exposição
percutânea ou permucosa com sangue ou outros fluidos
corpóreos vindos do paciente sabidamente ou suspeito
de ser HbsSg positivo, em TAS não vacinados ou não
soropositivos após vacinação, é
administrada, de preferência, dentro de 24 horas após
a exposição; e iniciada a série de
vacinação aos previamente não vacinados.
A efetividade do HBIG administrada após sete dias
da exposição é desconhecida.
Influenzae
(gripe)
A transmissão
do vírus influenzae entre os TAS e entre estes e
os pacientes, aumenta consideravelmente nos períodos
de outono e inverno. Ocasionando aumento do absenteísmo
e das complicações nos pacientes de alto risco
com infecções por influenzae.
A vacinação
contra influenzae deve ser feita no início do outono
de cada ano (no Brasil entre os meses de março e
abril) e indicada principalmente para:
pessoas que
atendam pacientes de alto risco para complicações
com influenzae;
pessoas com idade igual ou superior a 65 anos;
pessoas com certas doenças crônica como: doenças
cardiovasculares, pulmonares, diabetes mellitus, disfunções
renais, hemoglobinopatias e imunossuprimidos (incluindo
infectados pelo HIV);
gestantes que estejam no segundo ou terceiro trimestre de
gravidez.
Sarampo, caxumba e rubéola
A imunidade
para essas doenças é altamente desejável
entre os TAS, principalmente naqueles que trabalhem em unidades
de proto-socorro ou em contato com crianças (enfermarias
de pediatria, creches, etc..). Qualquer TAS que seja suscetível,
se exposto, pode contrair e transmitir sarampo, caxumba
e rubéola.
Pessoas com
menos de 40 anos de idade podem ser consideradas imunes
somente se tiverem:
a)
diagnóstico médico de sarampo, caxumba e rubéola;
b) evidências laboratoriais de doença
prévia;
c) carteira de vacinação
comprovando imunização adequada. A avaliação
sorológica antes da vacinação não
é necessária.
A vacina trivalente
(MMR) é a de escolha. Mulheres grávidas não
devem ser vacinadas, pois o risco de comprometimento do
feto pelo vírus vivo da vacina não pode ser
excluído. Bem como, as mulheres vacinadas devem ser
orientadas a evitar a gravidez por período de três
meses após a vacinação. Portadores
de HIV+ com severo comprometimento imunológico não
devem ser vacinados.
Varicela
A imunização
para varicela é particularmente recomendada para
os TAS suscetíveis que tenham contato próximo
com pacientes de alto risco para sérias complicações
a)
crianças prematuras nascidas de mães
suscetíveis
b) crianças nascidas com menos de
28 semanas de gestação ou com peso inferior
a 1000g independente do estado imunológico materno
c) gestantes
d) imunocomprometidos a avaliação
sorológica pré-vacinal não é
necessária, bem como não é recomendado
teste de controle pós-vacinal, visto que mais de
90% dos vacinados são soropositivos após a
segunda dose da vacina.
Tuberculose
No Brasil se
recomenda a criação de um programa específico
para controle e prevenção de tuberculose nos
TAS. Recomenda-se a vacinação com BCG dos
TAS que sejam PPD não reatores e trabalhem:
a)
em locais de alta prevalência de pacientes infectados
com TBC pulmonar e laríngea
b) em locais com alta porcentagem de pacientes
infectados com M.tuberculosis multirresistente.
Os trabalhadores com indicação com BCG devem
ser orientados sobre as reações de vacina,
assim como sobre a discutível eficácia da
vacina sobre a forma pulmonar da doença. Os portadores
de imunodeficiência (transplantados, Sida, etc.) não
devem receber a vacina BCG.
Aquelas para
as quais a imunoprofilaxia é ou pode ser indicada
em certas circunstâncias: hepatite por vírus
A, meningococcemia e febre tifóide.
Hepatite
por vírus A
A vacinação
de rotina contra HAV em TAS não é indicada,
sendo recomendada apenas nos casos de trabalhadores com
menos de 40 anos de idade, que atuem em campo (p.e., agentes
de saúde) e visitem pacientes em localidades de alta
prevalência de hepatite A ou em casos de surtos.
A avaliação
sorológica pré-vacinal não é
necessária. O uso de imunoglobulina para HAV está
indicado nos casos de exposição comprovada
de trabalhadores possivelmente suscetíveis e deve
ser administrada até duas semanas após exposição.
Doença
miningocóccica e tifo
A vacinação
contra estas doenças é recomendada apenas
em caso de surtos epidêmicos. Nos casos de exposição
do TAS ao meningococo se recomenda a profilaxia pós-exposição
com rifampicina, ciprofloxacina ou ceftriaxona. A vacinação
com febre tifóide pode ser recomendada para trabalhadores
de laboratório de microbiologia que manipulem com
muita freqüência culturas de Salmonella typhi.
Imunização
Imunização
dos trabalhadores
