Coma

Coma é definido como a falta de reação não despertável. A ausência de qualquer reação psicologicamente compreensível a estímulo exteroceptivo ou necessidade interna.

A consciência significa um estado cônscio de si mesmo e do ambiente. Seus limites precisos são difíceis de serem definidos.

Existem duas propriedades fundamentais da consciência. Uma é o conteúdo, a essência das funções cerebrais, cognitivas e afetivas ( linguagem, praxia, memória, crítica, comportamento, etc...). A outra é a reação de despertar, intimamente ligada a vigília. No decorrer do dia temos oscilações fisiológicas do nível de consciência, assim, o sono representa uma diminuição desta atividade, com falência dos mecanismos da manutenção da consciência.

O estado de coma representa uma insuficiência cerebral, com falência dos mecanismos da manutenção da consciência.

O comprometimento da consciência, reduzido ou abolido, implica que já tenha ocorrido acentuada disfunção cerebral e exigirá atenção médica urgente.

O tecido nervoso é extremamente vulnerável a danos físicos e metabólicos, evoluindo a lesões irreversíveis com facilidade.

Várias condições podem prejudicar o cérebro resultando em diminuição progressiva do nível de consciência até o coma.

Tabela - Causas de coma em 500 pacientes diagnosticados inicialmente como de causa desconhecida (segundo Plum e Posner).

LESÕES CEREBRAIS 101   Hematoma epidural 4   Hematoma subdural 26   Hematoma intracerebral 44   Tumor 7   Abscesso cerebral 6   Infarto cerebral 13   Trauma fechado 1

LESÕES DA FOSSA POSTERIOR 65   Infarto do tronco 40   Tumor do tronco 3   Hemorragia do tronco 11   Hemorragia cerebelar 5   Abscesso cerebelar 1   Hematoma traumático 1   Infarto cerebelar 3   Desmielinização 1

DISFUNÇÃO DIFUSA E/OU METABÓLICA CEREBRAL 326   Anóxia ou isquemia 10   Estado pos ictal 9   Infecção 14   Hipoglicemia 16   Intoxicações exógenas 149   Intoxicações endógenas 51   Distúrbios neuronais primários 2   Nutricional 1   Encefalopatia hepática 17   Uremia 8   Doença pulmonar 3   Diabetes 12   Distúrbio hidroeletrolítico 12   Hipertermia 9

"COMAS" PSIQUIÁTRICOS 8   Conversão 4   Depressão 2   Estupor catatônico 2

O conteúdo da consciência e a reação de despertar dependem de estruturas cerebrais anatomicamente diferentes, assim, o conteúdo da consciência é dependente da função dos hemisférios cerebrais. Lesões cerebrais restritas levam a distúrbios igualmente restritos.

A reação de despertar é dada por uma estrutura denominada SISTEMA RETICULAR ATIVADOR ASCENDENTE ( SRAA ), locHemorragia subaracnóidea 13alizado no tronco cerebral e vizinhança. O SRAA recebe informações de toda espécie do organismo e estimula a córtex, mantendo o indivíduo em vigília. A sua disfunção ou lesão leva desde uma sonolência até o coma.

Resumidamente, podemos afirmar que um comprometimento do nível de consciência até o coma implicaria necessariamente em uma das 3 situações:

• Lesão ou disfunção do SRAA
• Lesão ou disfunção cerebral
• Ambos associados

O coma representa apenas um dos estados de alteração da consciência, que vão desde uma sonolência até a morte encefálica.

A seguir algumas situações especiais:

• Obnubilação da consciência é a condição que o indivíduo está acordado superficialmente, alternando períodos de irritabilidade com sonolência.
• Delírio é um estado mais florido, caracterizado por desorientação, medo, irritabilidade e alucinações visuais. Períodos de lucidez podem se alternar com episódios de delírio, e tais pacientes ficam apavorados com sua alteração mental.
• Estado vegetativo persistente ocorre como seqüela de grandes devastações cerebrais ( traumatismos cranianos severos, anóxia cerebral difusa, emningoencefalites, etc... ) poupando o tronco cerebral. São indivíduos que sobrevivem vários anos, sem nenhum resquício de consciência, com atividades troncos cerebrais normais.
• Síndrome do cativeiro ocorre em indivíduos portadores de lesões baixas do tronco cerebral, apresentando tetraplegia e geralmente nenhuma motricidade da face. Essa situação é seguramente uma das piores e mais temidas de toda a medicina, pois são pacientes com plenitude da consciência, porém sem qualquer tipo de comunicação.
• Morte encefálica é uma situação paradoxal em que temos um cérebro morto em um corpo vivo. Nesta situação o encéfalo está lesado de uma maneira irreversível, sendo possível o diagnóstico clínico respaldado por exames subsidiários comprobatórios de morte encefálica. A morte encefálica diagnosticada de acordo com o protocolo do Conselho Federal de Medicina tem valor de morte clínica.