Nódulo pulmonar

Introdução

O nódulo pulmonar solitário (NPS) é um achado radiológico comum, geralmente encontrado de forma acidental em pessoas assintomáticas, que realizaram uma radiografia de toráx por outros motivos. Nos Estados Unidos da América são detectados, por ano, cerca de 150.000 casos de NPS. Cerca de 70 % dos nódulos com diagnóstico anatomo-patológico são benignos.

Dentre as causas não-neoplásicas temos:

• Granulomas (40 % dos NPS): infecciosos (tuberculose, histoplasmose) ou não infecciosos (sarcoidose, granulomatose de Wegener)
• Hamartomas
• Outros: doenças parasitárias, mal formações arteriovenosas, "BOOP" entre outras.

  Dentre as causas neoplásicas:

• Tumores broncogênicos: carcinomas e linfoma primário de pulmão
• Tumores metastáticos: sarcoma de Kaposi, adenocarcinomas de qualquer origem

Roteiro para investigação de um NPS

1 - Anamnese
Idade: Tem particular importância uma vez que em pacientes abaixo de 35 anos a chance de malignidade é bastante pequena, enquanto que em pacientes acima de 50 anos mais da metade dos NPS são malignos.
Fatores de risco: História de tabagismo constitui fator de risco significativo não apenas para carcinomas broncogênicos mas também para tumores de outras linhagens. A presença de antecedentes de neoplasias prévias eleva a chance do diagnóstico de tumor metastático. Exposição a carcinógenos.

2 - Radiografia de tórax

Em geral é responsável pelo encontro do NPS e na maioria das vezes não evidencia outros achados que auxiliem no diagnóstico definitivo. Em todos os casos, deve-se sempre que possível, comparar com exames anteriores, caso estes existam, bem como correlacionar com sinais e sintomas clínicos. Um aspecto importante na avaliação inicial de um Raio X de tórax, com NPS é certificar-se de que o achado é realmente um nódulo; 20% das suspeitas de NPS são fraturas de costelas, lesões de pele ou áreas de maior opacificação. Muitas destas dúvidas podem ser resolvidas com o uso da fluoroscopia de tórax.

3 - Tomografia computadorizada (TC) de tórax com cortes finos (helicoidal)

Constitui o exame de maior importância uma vez que a TC de tórax permite melhor caracterização do nódulo e do mediastino, fornecendo critérios de benignidade ou de malignidade; assim como uma melhor localização, o que permite maior acurácia na obtenção de fragmentos por biópsias, nos casos em que se façam necessários tais procedimentos. Geralmente quanto menor o nódulo, maior a chance de benignidade: 80% dos nódulos benignos são menores do que 2 cm de diâmetro. Entretanto, apenas o tamanho pequeno não exclui malignidade, pois 15% dos nódulos malignos são menores do que 1cm de diâmetro e aproximadamente 42% são menores do que 2 cm.

As margens e contornos dos nódulos podem ser classificados em lisos, lobulados, irregulares ou espiculados. Apesar da maioria dos nódulos com contornos lisos e margens bem definidas serem benignos, estes aspectos não são exclusivos de causa benigna, pois 21% dos nódulos malignos apresentam margens bem definidas. Outro aspecto importante na avaliação de uma TC com NPS, é a presença de gordura ou determinados padrões de calcificação, que sugerem fortemente uma causa benigna. Caso a avaliação das características do nódulo não sejam suficientes para definir um padrão de benignidade, o estudo tomográfico pode ser complementado com avaliação das características do NPS após injeção de meio de contraste EV. Baseado na premissa de que os nódulos malignos tem um padrão de vascularização diferente dos nódulos benignos, avalia-se o realce do nódulo observando que se houver um realce menor que 15 UH a probabilidade deste nódulo ser benigno é bastante alta.

4 - Tomografia por emissão de pósitrons (PET)

A PET vem sendo cada vez mais utilizada na diferenciação entre nódulos malignos e benignos; este método utiliza um análogo radioativo da glicose (18FDG-fluordeoxiglicose).
O aumento do metabolismo da glicose nos tumores resulta em uma maior captação e acúmulo do FDG, permitindo uma diferenciação entre nódulos benignos e malignos.
Lesões com baixa captação de FDG devem ser consideradas benignas. Entretanto, estas lesões devem ser seguidas radiologicamente porque resultados falso-negativos, apesar de raros, podem ser vistos em tumores malignos primários do pulmão, como os tumores carcinóides e o carcinoma bronquioloalveolar. NPS com alta captação de FDG devem ser considerados malignos; resultados falso-positivos podem ocorrer na presença de processos infecciosos ou inflamatórios, como por exemplo, tuberculose e histoplasmose, sendo uma limitação importante em locais com altas prevalência destas doenças.
Após a obtenção dos estudos radiológicos e de uma história clínica acurada, três são os caminhos a se considerar na investigação do NPS:

A - Observação
Para os pacientes em que tanto a história clínica quanto os achados radiológicos caracterizam baixo risco de malignidade (nódulos com margens bem definidas, < 35 anos e não fumantes).

B - Biópsia
Para pacientes em que o risco é duvidoso, deve-se optar sempre pela obtenção de uma amostra de tecido para análise anatomopatológica. Esta amostra pode ser obtida de várias maneiras, a depender da localização e do tamanho do tumor. As formas menos invasivas de diagnóstico são a biópsia transbrônquica (guiada ou não por radioscopia) e a biópsia transtorácica (guiada ou não por tomografia). Estas são formas com baixa morbidade, mas que de acordo com o tamanho e a localização do tumor podem apresentar baixa sensibilidade para o diagnóstico. Nos casos em que o diagnóstico não pode ser obtido de forma menos invasiva, em pacientes de risco, opta-se pela realização de procedimentos cirúrgicos sejam eles a biópsia a céu aberto ou video-assistida.

C - Ressecção
Em pacientes com alto risco de malignidade, definido pelos achados clínicos e radiológicos já mencionados (nódulos com margens mal definidas, > 35 anos, fumantes) e sem contra-indicações cirúrgicas de maior importância, a indicação de ressecção pode ser feita diretamente, mesmo sem o diagnóstico histológico estabelecido previamente.