Manejo do paciente com Proteinúria

Diante de um paciente com proteinúria deveríamos analisar três aspectos:

• Que tipo de proteína se perde na urina;
• Quanto de proteínas se perde;  
• Se a proteinúria é persistente ou não transitória.

O tipo de proteinúria pode ser determinado de maneira simples e prática observando-se o padrão da perda protéica pela fita de imersão (específica para albumina) e pelo método do ácido sulfossalicílico (que detecta qualquer tipo de proteína urinária).

Em seguida devemos quantificar a proteinúria. O teste da fita de imersão é qualitativo e detecta albuminúria acima de 300 mg. Quando a fita de imersão for positiva, impõe a quantificação da proteinúria na urina coletada em 24 horas ou mais simples, através da relação proteína/creatinina numa amostra urinária isolada. Nesta técnica, o resultado da divisão do valor da proteinúria (em mg/dL) pela creatinina (em mg/dL), corresponde à proteinúria quantificada na urina de 24 horas. A proteinúria guarda uma relação importante com a evolução das doenças glomerulares. As glomerulonefrites que evoluem com níveis mais acentuados de proteinúria (>3-3,5 g/dia) apresentam um curso clínico caracterizado mais freqüentemente por perda progressiva da função renal. Por outro lado, proteinúrias mais leves (<1-1,5 g/dia) sinalizam para um curso clínico mais benigno das glomerulonefrites ou podem indicar a presença de doenças túbulo-intersticiais. Na ausência de albuminúria, deveríamos afastar a proteinúria de Bence-Jones (por extravasamento) e as proteinúrias por lesão túbulo-intersticiais (u2-microglobinúria).

O terceiro aspecto importante é determinar se a proteinúria é persistente, como nos casos de glomerulonefrites ou funcional, situação clínica em que a perda proteica é ocasional e freqüentemente se associa com a posição assumida (ortostática) ou com uma condição transitória (esforço físico extenuante, febre, frio excessivo, queimaduras, alcoolismo agudo). A proteinúria ortostática é observada exclusivamente em adolescentes e tende desaparecer espontaneamente, não tendo relevância clínica.

Finalmente, é importante ressaltarmos alguns pontos importantes que deveriam ser observados quando avaliamos um paciente com proteinúria:
 

• As fitas de imersão são satisfatórias no rastreamento das glomerulapatias;
• Analisar cuidadosamente o sedimento urinário e determinar se há hematúria e qual o padrão (glomerular ou pós-glomerula), assim como procurar por cilindros hemáticos, elementos que assinalam para uma glomerulonefrite como causa da proteinúria;
• A sedimentoscopia deveria ser realizada em urina fresca recém obtida;
• Analisar as células e cilindros através do emprego da microscopia de contraste de fase;
• As proteinúrias secundárias a febre, insuficiência cardíaca, etc. são freqüentemente discretas, como são as proteinúrias associadas às patologias túbulo-intersticiais;
• Sempre quantificar a proteinúria, seja em amostras urinárias isoladas ou coletadas em 24 horas;
• Nos casos de albuminúria, avaliar a função renal dos pacientes;
• A determinação da seletividade da proteinúria é particularmente importante em crianças com síndrome nefrótico e em algumas formas de glomerulonefrites, como, por exemplo, nefropatia por depósito IgA;
• Considerar a realização de biópsia renal em indivíduos adultos com proteinúria; e por último, lembrar que a eletroforese e imunoeletroforese da proteinúria permitem identificar o tipo de proteínúria, como por exemplo a u2- e u-globinúria, encontradas nas patologias túbulo-intersticiais e as proteínas de cadeia leve do mieloma múltiplo.

Revisão: Dra. Elisabete F. Almeida
drabetty@lincx.com.br