Importância do diagnóstico das massas da mama

Os problemas que mais freqüentemente demandam a busca de consulta pelas mulheres em relação às mamas são: dor nas mamas (mastalgia), descarga papilar e presença de alguma massa palpável. A maioria das mulheres com estes problemas tem alguma doença benigna. As doenças da mama nas mulheres abarcam um largo espectro de patologias benignas e malignas.

A freqüência de câncer de mama varia com a idade da paciente e pode apresentar diversas queixas associadas. As principais queixas relacionadas às mamas, que motivam uma mulher a procurar o médico são: dor (mastalgia), descarga papilar e presença de massa palpável. Independentemente da queixa, o objetivo principal na avaliação de qualquer queixa relacionada às mamas é afastar câncer. A extensão da avaliação necessária para atingir este objetivo depende do tipo de queixa, da idade da paciente e do seu risco individual para neoplasia.

Massas sólidas da mama

Massas não císticas em mulheres antes da menopausa, que são claramente diferentes do tecido adjacente, requerem biópsia, por aspiração ou excisional. A quantidade e qualidade dos exames de imagem necessários para se avaliar adequadamente uma massa sólida nas mamas depende da idade da paciente, do seu risco para neoplasia e do grau de suspeita clínica.

Exames de imagem são realizados para se avaliar a extensão da lesão, para se identificar massas não palpáveis além da massa suspeita, e outros fatores que podem influenciar a escolha da terapia mais adequada. A decisão de se realizar uma biópsia deve ser baseada em critérios clínicos e não nos achados da mamografia, uma vez que esta pode apresentar resultados falso-negativos em 10-20% dos casos.

Massas sólidas em mulheres com menos de 40 anos

Se o exame físico não revelar evidencia de massa dominante na mama, a paciente deve ser tranqüilizada e orientada a realizar o auto-exame regular das mamas. Se o significado clínico de algum achado de exame físico não for claro, um ultra-som das mamas deve ser realizado. Se este exame não revelar massa, o exame físico deve ser repetido em 2-4 meses. Em mulheres com idade entre 35 e 40 anos com ultra-som normal ou duvidoso, deve ser realizada uma mamografia. Em mulheres mais jovens a mamografia raramente é útil.

Em pacientes com massas dominantes, a abordagem varia de acordo com o grau da suspeita clínica. Uma massa suspeita é única, isolada, endurecida e, freqüentemente, aderida ao tecido adjacente. Na presença de uma massa com estas características, deve ser realizada uma mamografia antes de algum procedimento anátomo-patológico. Se a massa tiver características benignas, deve-se discutir com o paciente a excisão cirúrgica ou o acompanhamento clínico regular. Se o paciente desejar a retirada cirúrgica da massa, não há necessidade de se realizar nenhum outro exame. Em caso da opção pelo acompanhamento clínico, deve-se realizar um ultra-som e biópsia de agulha fina (BAF) para se confirmar que o tumor é benigno.

Esta abordagem é geralmente conhecida por “teste triplo” (exame clínico, ultra-som [ou mamografia] e biópsia com agulha fina). O uso de exames de imagem em conjunto com a BAF foi proposto para aumentar a precisão desta. Quando o “triplo teste” indica doença benigna, a chance de câncer é de apenas 0,6%, segundo uma revisão da literatura a respeito. Em caso de se optar pelo acompanhamento clínico de uma massa, um bom planejamento do seguimento deve ser feito para que sejam altas as chances de diagnóstico precoce de um câncer que porventura tenha passado sem diagnóstico no momento.

O tamanho da lesão deve ser medido com uma régua em todas as consultas. A paciente deve ser vista a cada 3-4 meses para se garantir a estabilidade da lesão. Apenas médicos experientes em câncer de mama devem optar por este tipo de acompanhamento em massas dominantes de mama.

Massas sólidas em mulheres com mais de 40 anos

À medida que aumenta a idade das pacientes, diminuem as evidências clínicas de que uma massa dominante da mama é benigna. Desta forma, todas as anormalidades detectadas no exame físico das mamas devem ser encaradas como câncer em potencial, até que se prove o contrário. Em mulheres com mais de 40 anos a mamografia é obrigatória na avaliação de um tumor sólido das mamas. Em pacientes com alguma queixa relacionada às mamas, o exame com duas posições (craniocaudal e mediolateral) é insuficiente.

O radiologista deve ser informado da queixa da paciente e um marcador radiopaco deve ser colocado sobre o local com problemas para que se possa analisar adequadamente os achados radiológicos. Exposições em outras posições podem ser feitas para que a área com problemas seja melhor examinada. O objetivo desta avaliação é se conhecer a extensão da lesão e a presença de outras lesões que possam afetar a possibilidade da manutenção da mama em caso de tratamento cirúrgico.

Sempre que houver uma tumoração na mama, uma mamografia normal não deve ser considerada prova da ausência de câncer. Mesmo com equipamentos modernos, de 9-22% de tumores palpáveis não são visíveis a mamografia. Entretanto, estudos radiológicos apropriados são importantes para o planejamento do tratamento de qualquer paciente com tumoração palpável na mamas.

Referências:
Am Fam Physician 61:2371-2378, 2385; 2000
ALLEN SS, FROBERG DG. The effect of decreased caffeine consumption on benign proliferative breast disease: a randomized clinical trial. Surgery 101:720-730, 1987
American College of Radiology. Standard for the performance of diagnostic mammography. Retrieved January 20, 2000