Enzimas hepáticas

Como interpretar enzimas hepáticas alteradas?

Enzimas hepáticas alteradas são um problema freqüente na prática clínica causando, muitas vezes, apreensão ao médico e ao paciente. O achado dessas anormalidades demanda a realização de outros testes, pois o aumento de enzimas dificilmente sugere um diagnóstico específico. As enzimas mais freqüentemente utilizadas na prática clínica são as aminostransferases (AST e ALT), a fosfatase alcalina e a gama-GT . Apesar de não serem enzimas, as bilirrubinas e suas frações são testes úteis nesse conjunto, pois fornecem informações importantes.

A determinação desses parâmetros permite classificar o quadro do paciente em colestático (aumento predominante de fosfatase alcalina, gama-GT e bilirrubinas) ou hepatocelular (aumento predominante de aminotranferases), o que direciona o raciocínio para as etiologias mais prevalentes dentro de cada grupo sindrômico.

Esse conjunto de exames permite detectar a presença de doença hepática, fazer diagnóstico diferencial entre as diversas síndromes possíveis e avaliar a extensão do dano hepático e a resposta ao tratamento.

Qual o significado das alterações das aminotransferases ( ALT e AST )?

A AST está presente no hepatócito, na musculatura estriada (coração e músculos esqueléticos) e em menor concentração, em outros órgãos como rins, cérebro, pâncreas e em pequena quantidade na musculatura estriada tendo, portanto, maior especificidade para lesão hepática.o

A ALT apresenta distribuição mais restrita, estando presente no hepatócito e em pequena quantidade na musculatura estriada tendo, portanto, maior especificidade para lesão hepática.

Um aumento predominante de ambas leva ao diagnóstico de lesão hepatocelular, que pode ser aguda (hepatites virais, induzida por drogas ou auto-imune, ou doença hepática isquêmica) ou crônica (lesão induzida por etanol, doença hepática gordurosa, hepatite crônica viral, auto-imune ou induzida por drogas, doença de Wilson, hemocromatose ou deficiência de alfa 1-antitripsina). Obstrução ao fluxo biliar pode interferir com a excreção dessas enzimas, não sendo raro o achado de AST e ALT significativamente aumentadas na vigência de coledocolitíase.

Qual o significado de alterações da fosfatase alcalina e gama-GT?

A fosfatase alcalina está presente predominantemente no fígado (tanto nos ductos biliares como próxima à membrana biliar dos hepatócitos), mas quantidades significativas da enzima são também encontradas nos ossos, no intestino delgado e na placenta. Assim, frente a um aumento isolado dessa enzima, convém afastar a possibilidade de causas fisiológicas de aumento, como gestação (especialmente no terceiro trimestre), adolescência e menopausa (que causam aumentos às custas da fração óssea). A coleta com tempo de jejum adequado também é importante para se afastar aumentos às custas da fração óssea). A coleta com tempo de jejum adequado também é importante para se afastar aumentos às custas da fração intestinal da enzima.

A gama-GT está presente no fígado (tanto em epitélio biliar quanto em hepatócitos) e em outros órgãos, como pâncreas e rins. Apesar de ser um marcador bastante sensível de doença hepatobiliar, é pouco específica, estando aumentada em outras doenças, como o diabetes mellitus e a insuficiência renal. Além disto, alguns medicamentos atuam como indutores, especialmente os barbitúricos, a difenil-hidantoína e os anti-depressivos tricíclicos, além do etanol.

O aumento predominante de ambas as enzimas sugere a presença de doença colestática, como obstrução biliar, cirrose biliar primária, colangite esclerosante primária, colestase induzida por drogas e doenças infiltrativas do fígado (amiloidose ou neoplasias). O aumento isolado e persistente da fosfatase alcalina, excluídas eventuais causas fisiológicas, pode ser esclarecido com o auxílio da determinação das isoenzimas, direcionando-se a investigação para o órgão causador do aumento.

Como interpretar elevações das bilirrubinas?

As bilirrubinas provêm da degradação das hemeproteínas, sobretudo hemoglobina. A bilirrubina indireta (não conjugada) é conjugada ao ácido glucuronização (Síndrome de Gilbert, Criggler-najar) são causas de aumento da bilirrubina indireta (BI). Aumentos de bilirrubina direta (BD) são evidenciados na presença de obstrução biliar e doenças hepatocelulares agudas ou crônicas que comprometam a excreção de bilirrubina conjugada do interior do hepatócito para os ductos biliares.