Abordagem laboratorial da nefrolitíase

O paciente com hipótese de nefrolitíase na fase aguda deve ser orientado a recolher todo o volume urinário e filtra-lo, com a finalidade de recuperar eventual cálculo eliminado espontaneamente, o qual deverá ser encaminhado ao laboratório para análise química. Essa informação pode ser útil para o diagnóstico etiológico da calculose, principalmente em se tratando de cálculos contendo cistina, fosfato-amoníaco-magnesiano ou mesmo ácido úrico. Cálculos de oxalato de cálcio são menos informativos por ocorrerem em maior freqüência e em diferentes distúrbios metabólicos.

O exame de urina tipo I é o único procedimento laboratorial que deve ser realizado na fase aguda da doença, acompanhado de eventual ultra-sonografia, se necessário. A urina deve ser recente e o exame fornecerá informações sobre cristalúria ou evidências de infecção urinária, devendo ser complementando com cultura de urina, se o sedimento sugerir infecção.

Passada a fase aguda, devem ser realizadas dosagens séricas de creatinina, cálcio, fósforo e ácido úrico e urinárias de cálcio, ácido úrico, citrato, oxalato e eventualmente, cistina. As amostras de urina devem ser colhidas por períodos de 24 horas, com o paciente já não apresentar nem dor nem hematúria microscópica, para que as condições básicas possam ser efetivamente avaliadas.

Distúrbios Primários:

• Baixo volume urinário: menos de 1.400 mL/dia para o indivíduo adulto e 15 mL/kg de peso corporal/dia para crianças implicam em risco elevado de calculose urinária;
  
• Dieta: aumento no consumo total de proteínas de origem animal corresponde a maior incidência de cálculos;
  
• Hipercalciúrias: a prova de absorção de cálcio permite a classificação das hipercalciúrias em renais e absortivas. No tipo renal, a excreção urinária de cálcio já está elevada na amostra em jejum, enquanto nas absortivas são observados valores de 0,100 e 0,270 mg de cálcio por dl de filtrado glomerular para as calciúrias em jejum e após a sobrecarga oral de cálcio, respectivamente. As hipercalciúrias absortivas são dividas em dois grandes grupos, de acordo com o efeito que o teor de cálcio da dieta tem sobre a excreção urinária. Na hipercalciúria absortiva tipo I, a dieta interfere pouco, sendo indicado manter-se um aporte diário da ordem de 400 a 500 mg de cálcio. No tipo II, a restrição de cálcio pode corrigir a hipercalciúria, necessitando maior controle sobre o conteúdo na dieta, que deve ser, no máximo, 500 mg/ dia. A hipercalciúria reabsortiva, decorrente de hiperparatiroidismo primário, deve ser pesquisada pela dosagem do paratormônio sérico.
  
• Hiperuricemia e hiperuricosúria é mais freqüentemente decorrente de excesso da ingestão de produtos contendo precursores das purinas do que de distúrbios de síntese do ácido úrico. Dietas com grande quantidade de proteína de origem animal proporcionam aumento na excreção urinária de ácido úrico e na produção de urina muito ácida. Essas duas situações são favoráveis à formação de cálculos contendo ácido úrico em urina de 24 horas e o intervalo de referência da excreção urinária de ácido úrico é de 0,25 a 0,75 g/dia.
• Hiperoxalúria: oxalato está presente em grande número de componentes da dieta. A ingestão de quantidades elevadas de alimentos contendo ácido oxálico pode resultar em hiperoxalúria, mas esse é um evento relativamente raro, tendo em vista que o teor médio de oxalato nos diferentes alimentos é baixo. O hiperoxalúria é realizado pela dosagem de oxalato em urina de 24 horas e o valor de referência é de 7 a 44 mg/dia, para o sexo masculino e de 4 a 31 mg/dia para o sexo feminino.
  
• Hipocitratúria: a baixa excreção urinária de citrato facilita a formação de cálculos. O citrato quela o cálcio, reduzindo o nível de cálcio ionizado disponível na urina, inibindo a formação, o crescimento e a agregação de cristais contendo oxalato de cálcio. De 20 a 60% dos pacientes calculosos apresentam hipocitratúria, sendo que em cerca de 8% deles esse distúrbio é isolado. Dosagens urinárias de citrato devem ser realizadas periodicamente para avaliar a aderência do paciente ao tratamento e sua eficiência, que é dependente da capacidade de absorção intestinal. O diagnóstico de hipocitratúria é realizado pela dosagem de citrato em urina de 24 horas. Os intervalos de referência são de 30 a 300 mg/dia, para crianças até 10 anos, e de 400 a 1.000 mg/dia para adultos.
  
• Cistinúria: cerca de 1% dos pacientes com cálculos urinários apresentam cistinúria decorrente de um distúrbio metabólico envolvendo os sistemas de transporte transmembrana dos aminoácidos cistina, ornitina, lisina e arginina. Na avaliação laboratorial da cistinúria, além da pesquisa de cristais de cistina no sedimento urinário e da pesquisa de cistina na urina isolada, pode ser feita a dosagem de cistina em urina de 24 horas. O intervalo de referência da excreção urinária de cistina é de 10 a 100 mg/dia.
  
• Acidose tubular renal: a acidose tubular renal, ou tipo I deve ser considerada como causa de nefrolitíase sempre que houver associação de cálculos contendo cálcio, nefrocalcinose medular, acidose metabólica, hipopotassemia, hipercloremia e pH urinário elevado. Algumas vezes, esses sinais não estão todos presentes, caracterizando a acidose tubular renal distal incompleta, que cursa apenas com acidose intracelular, e a concentração sérica de bicarbonato e pH sangüíneo são normais A hipercalciúria decorre do aumento da mobilização mineral óssea e da redução da reabsorção tubular de cálcio a nível de túbulo contornado distal. Concomitantemente, há menor excreção urinária de citrato.

O diagnóstico deve ser suspeitado nos pacientes que apresentarem amostras de urina em jejum persistentemente alcalinas, sem evidências de infecção urinária. Consiste na administração de cloreto de amônio, por via oral, na dose de 100mg/kg de peso corporal, e de coleta sangue e urina por um período subseqüente de três a quatro horas, a cada hora. Se o pH não for inferior a 5,4 quando o bicarbonato sérico estiver abaixo de 20mEq/L, caracteriza-se a acidose tubular distal.

O Perfil metabólico para Nefrolitíase é um conjunto de exames que permite a avaliação, em dois dias consecutivos, do metabolismo do cálcio, fósforo e ácido úrico, das funções paratiroideana e glomerular e tubular renal, bem como procura identificar eventual infecção urinária e distúrbio do aminoácido cistina. Caso seja identificada hipercalciúria, o exame permite a classificação em renal ou hiperabsortiva.