Atualização do diagnóstico da infecção pelo HPV

Como o HPV pode ser diagnosticado?

O diagnóstico do HPV pode ser feito através de exames colpocitológico e histológico. São exames que detectam com sensibilidade razoável (80%) a infecção pelo HPV, tornando-se possível evidenciar lesões ou neoplasias intraepiteliais ou carcinomas do trato genital. O diagnóstico de certeza é feito através de biópsia da área suspeita Além desses exames, existem métodos diagnósticos utilizando técnicas de biologia molecular como hibridização in situ, captura híbrida, PCR e o exame imunohistoquímico que podem auxiliar no diagnostico clínico e terapêutico, principalmente nos casos de citologia indeterminada e lesões colposcópicas ou peniscópicas que mostrem alterações sugestivas da infecção viral, sem evidências de neoplasia intraepitelial já desenvolvida.

Exame colpocitológico e histológico

O exame colpocitológico consiste de teste de screening utilizado primariamente na detecção de lesões epiteliais escamosas. No entanto o diagnóstico não é definitivo, isto é, um esfregaço referido como sendo "dentro dos limites da normalidade" não garante que a paciente não tenha nenhuma lesão epitelial. Significa apenas que, naquela amostra, não foram identificadas células alteradas, talvez ausentes por falha na coleta, ou falhas no screening, devido a um pequeno número de células anormais ou células anormais de tamanhos pequenos nas amostras, devendo ser lembrado o caráter subjetivo de interpretação do citodiagnóstico. Apenas pacientes com 3 exames colpocitológicos anuais consecutivos com resultado negativo ("classe I" - sem alterações inflamatórias de qualquer natureza) podem ser acompanhadas com maior tranqüilidade e maiores intervalos entre os exames, desde que não haja nenhuma alteração subseqüente. O clínico deve valorizar as alterações citológicas, pois há uma estreita relação destas com presença de lesões colposcópicas.

Recentes relatos mostram que cerca de 10% dos pacientes com alterações citológicas indeterminadas irão desenvolver lesões intra-epiteliais de alto grau, portanto, é necessário que estas pacientes sejam submetidas a acompanhamento clínico e colposcópico, com biópsia dirigida e, eventualmente curetagem do canal endocervical.

Hibridização molecular in situ

O método consiste na detecção de seqüências específicas de DNA ou RNA do HPV em cortes de tecido ou preparados citológicos utilizando-se uma seqüência complementar de ácidos nucléicos marcada com cromógeno (probes ou sondas).Sob condições apropriadas, ocorre a hibridização (através do estabelecimento de pontes de hidrogênio) da sonda com a seqüência-alvo do DNA viral, que pode ser visualizada através de marcadores, que são ligados às sondas. Hoje é bastante utilizado um método de amplificação dos sinais de detecção que aumenta a sensibilidade da hibridização in situ em cerca de 100 a 1.000 vezes, sendo mais rápida e mais simples, com melhor preservação da morfologia e melhor reprodutibilidade, tornando possível a detecção de apenas uma cópia viral por célula. .A grande vantagem da hibridização in situ é a possibilidade de se fazer correlação com os aspectos morfológicos/histológicos das lesões, sem necessidade fixar o material em meios especiais, permitindo a análise de biópsias ou peças cirúrgicas coletadas e fixadas em formol a 10%, material congelado, cultura de células, material de arquivo (blocos de parafina), ou preparados citológicos. A hibridização in situ com sondas biotiniladas permite a detecção e localização de seqüências de ácidos nucléicos do HPV em material citológico e histológico.

As reações em cadeia da polimerase (PCR), captura híbrida e SSCP (single strand conformation polymorphism) também permitem a amplificação de pequeno número de cópias virais, porém é necessário se fazer a destruição dos tecidos para a extração do DNA, impossibilitando se fazer uma correlação com os aspectos histológicos. Nos preparados citológicos, a amostra deve ser coletada em lâminas preparadas com um tipo especial de adesivo (silane) ou em lâminas eletricamente carregadas, para não ocorrer destacamento das células durante os diversos passos das reações. Outra vantagem da hibridização in situ é que ela permite diferenciar os tipos de HPV de acordo com seu potencial oncogênico. Abaixo, a tabela mostra os principais tipos de sondas utilizadas.

É importante salientar que em alguns casos, pode haver positividade apenas com a sonda de amplo espectro e negatividade para as sondas parciais, o que significa que está presente um dos tipos de HPV que não aqueles discriminados pelas sondas parciais.

Há três padrões morfológicos dos sinais encontrados na reação de hibridização in situ: o padrão difuso corresponde à forma epissomal ou não integrada ao DNA do genoma da célula hospedeira; o padrão em dot corresponde à forma integrada do DNA viral; a forma mista se refere ao DNA do HPV em suas formas epissomal e integrada ao genoma da célula hospedeira.

Captura híbrida

A captura híbrida utiliza sondas de RNA específicas para 18 dos 30 tipos de HPV que mais freqüentemente acometem o trato genital, com formação de "híbridos" DNA:RNA. Inicialmente o DNA das amostras (preparados citológicos, biópsias ou fragmentos de tecido a fresco ou em meio de transporte ou armazenamento específicos) é extraído e a captura dos híbridos é feita numa microplaca com micropoços revestidos por anticorpos anti-híbridos DNA:RNA. Adiciona-se um segundo anticorpo ligado a fosfatase alcalina, que liga-se ao híbrido e um substrato quimioluminescente, gerando-se luz, proporcional à quantidade de híbridos inicialmente formados, detectada por um luminômetro. Os tipos detectados são divididos em 2 grupos: Grupo de baixo risco: 6/11/42/43/44; Grupo de risco intermediário/alto: 16/18/31/33/35/39/45/51/52/56/58/59/68. A luz emitida é medida como unidade de luz relativa (RLU) no luminômetro, e sua intensidade em relação ao valor do cut off denota a presença ou ausência do DNA HPV nas amsotras.

Como a maioria das infecções pelo HPV não necessariamente provoca o desenvolvimento de câncer cervical, a positividade dos testes de detecção do DNA viral pode ocasionar tratamentos desnecessários em populações com baixa prevalência de câncer cervical, implicando em gastos para os pacientes. Portanto, mesmo após um resultado positivo dos testes de detecção do DNA HPV, o diagnóstico definitivo das lesões intraepiteliais escamosas só é possível após o exame colpocitológico ou exame histológico do material das biópsias colposcópicas.

Reação da polimerase em cadeia (PCR)

A reação da polimerase em cadeia (PCR) é uma técnica que amplifica segmentos específicos de DNA do vírus do HPV, através da desnaturação por calor, pareamento com primers específicos e polimerização com enzimas (DNA-polimerase), gerando-se milhões de fragmentos idênticos ao do DNA investigado, o que determina a grande sensibilidade do método. A PCR é um método mais trabalhoso, demorado e dispendioso, sendo mais utilizado em centros de pesquisa.

Exame imunohistoquímico

O exame imunohistoquímico detecta o revestimento protéico das partículas virais do HPV, sendo utilizados anticorpos policlonais contra antígenos específicos aos vários tipos de HPV. Apresenta alta especificidade, porém detecta somente os vírus na forma epissomal, isto é, não integrado ao genoma do hospedeiro, predominante nas lesões de baixo grau. A sensibilidade é menor quando há integração do genoma viral ao da célula hospedeira, como nos casos de lesões intraepiteliais de alto grau, carcinomas epidermóides invasores e adenocarcinomas, Comercialmente estão disponíveis anticorpos policlonais para vários tipos de HPV (pool ou anticorpo de amplo espectro) e anticorpos específicos que discriminam os tipos 6, 11 e 18 e apenas o tipo 18, isoladamente. Devido à sua baixa sensibilidade, a técnica de imunohistoquímica não é o método de escolha para o diagnóstico da infecção pelo HPV.

Não existe comprovação até o momento, de que os novos métodos de diagnóstico de infecção pelo HPV, possam substituir com vantagem a colpocitologia oncótica, exame já consagrado por várias décadas de uso, e que efetivamente contribuiu para a importante queda da mortalidade do câncer cervical.

Existe tratamento para o HPV?

Sim e o tratamento do HPV é por destruição química ou física das lesões sempre indicado e realizado por médico especialista.

As recidivas são freqüentes, mesmo com o tratamento adequado.

A escolha do método de tratamento depende do número e da topografia das lesões, assim como da associação ou não com neoplasia intra-epitelial. Alguns dos procedimentos para o tratamento de infecção pelo HPV são a criocirurgia (tratamento feito com um instrumento que congela e destrói o tecido anormal); laser (utilizado em alguns tipos de cirurgia para cortar ou destruir o tecido onde estão as lesões), CAF (feito com um instrumento elétrico remove e cauteriza a lesão); ATA (ácido aplicado pelo médico diretamente nas lesões); conização (um pedaço de tecido em forma de cone é retirado com o auxílio do bisturi), medicamentos (que melhoram o sistema imune do indivíduo).

A eficiência do tratamento depende de diversos fatores como a idade da paciente; local e o número de lesões; estado nutricional.

Quais as medidas de prevenção?

Por ser o principal causador do câncer do colo uterino, o HPV precisa ser descoberto o quanto antes.

Por isso, é recomendável fazer exames preventivos anualmente.

Como em qualquer doença transmitida pelo sexo, é preciso que se tomem alguns cuidados como:

• Abstinência sexual durante o tratamento
• Manter cuidados higiênicos;
• Ter parceiro fixo ou reduzir o número de parceiros;
• Usar preservativos durante toda a relação sexual;
• Visitar regularmente seu ginecologista para fazer todos os exames de prevenção.

Referências bibliográficas:

1. Shyu JS, Chen CJ, Chiu CC, Huang SC, Harn HJ. Correlation of human papillomavirus 16 and 18 with cervical neoplasia in histological typing and clinical stage in Taiwan: an in-situ polymerase chain reaction approach. J Surg Oncol ; 78(2):101-9, 2001.
2. Kaufman RH, Adam E, Vonka V. Human papillomavirus infection and cervical carcinoma. Clin Obstet Gynecol Jun;43(2):363-80, 2000.
3. Manos MM, Kinney WK, Hurley LB, Sherman ME, Shieh-Ngai J, Kurman RJ, Ransley JE, Fetterman BJ, Hartinger JS, McIntosh KM, Pawlick GF, Hiatt RA.Identifying women with cervical neoplasia: using human papillomavirus DNA testing for equivocal Papanicolaou results. JAMA 5;281(17):1605-10, 1999.
4. Bernard HU; Chan SY, Manos MM; Ong CK; Villa LL; Delius H; Peyton CL; Bauer HM and Wheeler CM. Identification and assessment of Known and Novel Human Papillomaviruses by Polymerase Chain Reaction Amplification, Restriction Fragment Lenght Polymorphisms, Nucleotide Sequence, and Phylogenetic Algorithms. Journal of Infectious Diseases; 170:1077-1085, 1994.
5. Liaw KL, Glass AG, Manos MM, Greer CE, Scott DR, Sherman M, Burk RD, Kurman RJ, Wacholder S, Rush BB, Cadell DM, Lawler P, Tabor D, Schiffman M Detection of human papillomavirus DNA in citologically normal women and subsequent cervical squamous intraepithelial lesions. J Natl Cancer Inst, 91:954-960,1999.
6. Baldauf JJ, Dreyfus M, Ritter J, Philippe E. An analysis of the factors involved in the diagnostic accuracy of colposcopically directed biopsy. Acta Obstet Gynecol Scand; 76 (5):468-473, 1997.
7. Koss LG.The Papanicolaou test for cervical cancer detection: a triumph and a tragedy. JAMA;261:737-743,1989.
8. Pirami L, Giache V, Becciolini A.Analysis of HPV 16, 18, 31, and 35 DNA in pre-invasive and invasive lesions of the uterine cervix. J Clin Pathol Jul;50(7):600-604, 1997
9. Villa L. Human papillomaviruses and cervical cancer. Adv Cancer Res 1;71:321-341, 1997.
10. Clavel C, Bory JP, Rihet S, Masure M, Duval-Binninger I, Putaud I, Lorenzato M, Quereux C, Birembaut P.Comparative Analysis of Human Papillomavirus Detection by Hibrid Capture Assay and Routine Cytologic Screening to Detect High-Grade Cervical Lesions.: Inst J Cancer 75: 525 - 528,1998
11. Cooper K. Nonisotopic in situ hybridization in the detection of integrated HPV 16/18 in 10 cervical cancers. Human Pathol 27: 745. 1996;
12. Gomez F, Picazo A, Roldan M, Corcuera MT, Curiel I, Munoz E, Martinez R, Alonso MJ. Labelling pattern obtained by nonisotopic in situ hybridization as a prognostic factor in HPV-associated lesions. J Pathol 179: 272-512. 1996;
13. Richart RM, Masood S, Syrjanen KJ, Vassilakos P, Kaufman RH, Meisels A, Olszewski WT, Sakamoto A, Stoler MH, Vooijs GP, Wilbur DC. Human papillomavirus. International Academy of Cytology Task Forcesummary. Diagnostic Cytology Towards the 21st Century: An International Expert Conference and Tutorial .Acta Cytol 42: 50 - 58;1998.
14. Plummer TB, Sperry AC, Xu HS, Lloyd RV. In situ hybridization detection of low copy nucleic acid sequences using catalyzed reporter deposition and its usefulness in clinical human papillomavirus typing.. Diagn Mol Pathol Apr;7(2):76-84. 15; 1998
15. Wiedorn KH, Kuhl H, Galle J, Caselitz J, Vollmer E. Comparison of in situ hybridization, direct and indirect in situ PCR as well as tyramide signal amplification for the detection of HPV. Histochem Cell Biol Feb;111(2):89-95 1999.
16. Unger ER, Vernon SD, Lee DR, Miller DL, Reeves WC. Detection of human papillomavirus in archival tissues. Comparison of in situ hybridization and polymerase chain reaction. J Histochem Cytochem Apr;46(4):535-40. 1998
17. Sano T, Hikino T, Niwa Y, Kashiwabara K, Oyama T, Fukuda T, Nakajima T. In situ hybridization with biotinylated tyramide amplification: detection of human papillomavirus DNA in cervical neoplastic lesions. Mod Pathol Jan; 11(1):19-23,1998.
18. Kino N, Sata T, Sato Y, Sugase M, Matsukura T. Molecular cloning and nucleotide sequence analysis of a novel human papillomavirus (type 82) associated with vaginal intraepithelial neoplasia. Clin Diagn Lab Immunol Jan;7(1):91-5, 2000
19. Bettinger D, Bernard B, Riethmuller D, Greslin I, Gay C, Lab M, Seilles E, Mougin C. Human papillomavirus detection by non isotopic in situ hybridization, in situ hybridization with signal amplification and in situ polymerase chain reaction.; Eur J Histochem 43(3):185-98, 1999.
20. Perez-Ruiz M, Torres C, Garcia-Lopez PA, Ruiz-Extremera A, Salmeron J, Berzal-Herranz A. Determination of HCV RNA concentration by direct quantitation of the products from a single RT-PCR. J Virol Methods.; 69(1-2):113-24, 1997.
21. Terry G, Ho L, Londesborough P, Cuzick J, Mielzynska-Lohnas I, Lorincz A. Detection of high-risk HPV types by the hybrid capture 2 test. J Med Virol Sep; 65(1) :155-62, 2001
22. Bosch FX, Manos MM, Muñoz N, Sherman M., Jansen AM, Peto J; Schiffman MH, Moreno V, Kurman R, Shah KV.Prevalence of human papillomavirus in cervical cancer: a worldwide perspective. J. Natl Cancer Inst. 87:796-802,1995.

Editora responsável: Dra. Elisabete Almeida - drabetty@lincx.com.br