Abordagem do refluxo vesicoureteral

O refluxo vesicoureteral (RVU) resulta da incompetência da junção vesicoureteral na manutenção do fluxo unidirecional para a bexiga. É mais freqüentemente associado a alterações anatômicas hereditárias do trato gênito-urinário, afetando cerca de 400.000 recém-nascidos por ano nos EUA. Trata-se da principal causa de hipertensão em crianças, e as lesões renais causadas por essa condição são responsáveis por 5 a 15% dos casos de insuficiência renal crônica em indivíduos brancos abaixo de 50 anos de idade.

As recomendações clínicas baseadas em evidências recomendam a abordagem clínica ou cirúrgica dos pacientes de acordo com:

• idade da apresentação (< 1, 1-5, e 6-10 anos);
• sexo;
• gravidade (grau I a IV); e
• lados acometidos (unilateral ou bilateral).

A agressividade do tratamento baseia-se nos estudos sobre a evolução através de revisões sistemáticas rigororas e meta-análises. Quando não existem dados disponíveis, as recomendações são baseadas em consensos e opiniões de especialistas. Entretanto, diretrizes específicas para o rastreamento/abordagem de irmãos gêmeos de crianças com diagnóstico de RVU ainda não foram estabelecidas.

Evidências no rastreamento de irmãos gêmeos de crianças com RVU

As evidências de que o RVU apresenta uma base genética vêm da observação clínica, demonstrando uma maior incidência em determinadas famílias, diferenças entre as raças e análise de árvores genealógicas através de estudos retrospectivos e prospectivos. Os índices de transmissão pai-filho são de até 66%, e a incidência em irmãos é descrita em até 34% dos casos. Postula-se um padrão de herança autossômica dominante com penetrância variável.

Os estudos sobre a transmissão genética apresentam 2 fatores de confusão. Em primeiro lugar, essa condição apresenta uma tendência à resolução espontânea com o passar do tempo. Por outro lado, é comum a presença concomitante de distúrbios da micção. Ambos resultam numa estimativa subestimada da importância do fator genético.

Esse fator foi avaliado num estudo de crianças nascidas de gestações múltiplas.[5] Os autores utilizaram uma fonte com dados de todos os cistogramas com radioisótopos e uretrocistografias miccionais realizadas entre 1986 e 1996, selecionando os achados positivos em crianças de gestações múltiplas e avaliando as características dos pacientes, excluindo os casos de RVU secundário, com o objetivo de calcular o risco genético. Os trigêmeos foram analisados como 2 pares de gêmeos. Quarenta e seis pares de gêmeos (31 dizigóticos e 15 monozigóticos) preencheram os critérios de inclusão e entraram no estudo. Quando comparou-se a prevalência de RVU em gêmeos idênticos e não-idênticos, observou-se que 35% destes e 80% daqueles apresentavam RVU. Quando apenas os indivíduos mais jovens de cada grupo foram analisados (controlando a resolução espontânea da doença), demonstrou-se RVU em 100% dos gêmeos monozigóticos e 50% dos dizigóticos. Esses dados representam fortes evidências de um padrão de transmissão autossômico dominante.

Recomendações e conclusões

Tendo em vista que 14% dos gêmeos assintomáticos nos quais foram demonstrados refluxo apresentaram lesões renais, o rastreamento dessas crianças é uma prática recomendada. Parece que o rim em desenvolvimento é um órgão mais vulnerável às lesões - com risco mais elevado antes de 1 ano de idade, e menor após os 5 anos. Com base nessas observações, os autores desse estudo recomendam o rastreamento agressivo de irmãos gêmeos assintomáticos abaixo de 5 anos de idade cujos irmãos apresentam a doença, utilizando a uretrocistografia miccional ou o cistograma com radioisótopos. As crianças com idade igual ou superior a 5 anos devem ser rastreadas de acordo com a zigoticidade, recomendando-se o rastreamento agressivo nos gêmeos idênticos. Os gêmeos não-idênticos e os irmãos não-gêmeos podem ser rastreados inicialmente com a urocultura e a ultrassonografia dos rins (para avaliar a integridade do parênquima renal). A uretrocistografia miccional ou o cistograma com radioisótopos deve ser realizado quando algum destes exames iniciais apresenta alterações.

Acredita-se que a detecção precoce nos gêmeos, com a abordagem adequada de acordo com as recomendações da AUA, previne a nefropatia. Ainda são necessários novos estudos sobre os benefícios do rastreamento populacional (em comparação com os possíveis efeitos deletérios e incluindo uma análise da relação custo-benefício).

Referência:

1. Monthly Vital Statistics Report. Hyattsville, Md: National Center for Health Statistics; 1997:3.

2. Elder JS, Peters CA, Arant BS Jr, et al. Pediatric Vesicoureteral Reflux Guidelines Panel. Summary report on the management of primary vesicoureteral reflux in children. J Urol 1997;157:1846-1853.

3. Miller HC, Caspari EW. Ureteral reflux as a genetic trait. JAMA 1972;220:842-843.

4. Noe HN. The long-term results of prospective sibling reflux screening. J Urol 1992;148:1739-1742.

5. Kaefer M, Curran M, Treves T, et al. Sibling vesicoureteral reflux in multiple gestation births. Pediatrics 2000;105:800-804.

6. Rolleston GL, Maling TM, Hodson CJ. Intrarenal reflux and the scarred kidney. Arch Dis Child 1974;49:531-539.