Experiência brasileira com a trazodona no tratamento da ejaculação precoce

Resumo

A ejaculação precoce é a forma de disfunção sexual masculina mais freqüente, atingindo homens de todas as idades. Geralmente esses pacientes são bastante relutantes em procurar o psicoterapeuta sexual. Assim, foram estudados 317 pacientes, entre 20 e 50 anos, com ejaculação precoce há pelo menos 6 meses. Todos os pacientes receberam trazodona, na dosagem de 50mg por via oral, no período da manhã, durante 3 meses. A trazodona foi escolhida porque, além de ser uma droga antidepressiva, apresenta uma ação alfa-bloqueadora adrenérgica, com efeito sobre o músculo liso cavernoso, melhorando a qualidade da ereção. Com 15 dias de tratamento, praticamente metade (49,9%) dos pacientes referiam melhora da ejaculação precoce. Por outro lado, 61,2% deles apresentavam efeitos colaterais, representados principalmente por sonolência (27,6%) e tontura (9,5%).Com 3 meses de tratamento, o índice de sucesso atingiu 59%. Ao mesmo tempo, a avaliação realizada pelo médico responsável considerou o tratamento bem sucedido em 66% dos pacientes. Alem disso, o índice de efeitos colaterais caiu para 18,8%, com a sonolência ocorrendo em 8,2% dos pacientes e a tontura em apenas 0,9% deles.

A trazodona apresenta alto índice de sucesso com efeitos colaterais bastante discretos no tratamento medicamentoso da ejaculação precoce.

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Introdução

A trazodona é uma droga antidepressiva bastante diferente, química e farmacologicamente, dos outros antidepressivos disponíveis atualmente (1). Seu mecanismo de ação pode ser explicado por um duplo efeito na neurotransmissão da serotonina, através da inibição da captura da serotonina e do bloqueio dos receptores serotonérgicos pós-juncionais (2,3). Contudo vários estudos sugerem que a trazodona apresenta propriedades adicionais que modulam seus efeitos farmacológicos (2). Essa droga é geralmente bem tolerada, porém pode causar alterações hemodinâmicas em alguns pacientes (1).

Além disso, a trazodona pode causar priapismo. Embora a incidência desse efeito colateral seja rara ( 1: 10.000 ), a trazodona é responsável por 79% dos casos de priapismo causado por drogas psicotrópicas (1).

Assim, devido ao já conhecido efeito das drogas antidepressivas na ejaculação precoce e por causa dos prováveis efeitos da trazodona no mecanismo da ereção, essa droga foi escolhida para o tratamento da ejaculação precoce no presente estudo.

Pacientes e métodos

No período de um ano foi realizado um estudo prospectivo, multicêntrico, aberto e não comparativo para avaliar a eficácia da trazodona no tratamento da ejaculação precoce.

Os pacientes estudados foram selecionados e avaliados pelo Grupo Brasileiro de Estudo da Ejaculação Precoce. Os critérios de inclusão no estudo foram os seguintes: idade entre 20 e 50 anos, relacionamento heterossexual estável, queixa de ejaculação precoce, após a penetração vaginal (caracterizada pela ausência de controle da ejaculação, causando insatisfação em um ou nos dois parceiros) há pelo menos 6 meses, ereção normal e ausência de fatores de risco para disfunção erétil (diabetes, hipertensão, neuropatia, uso de drogas ou álcool, disfunção hormonal ).

Os pacientes que tivessem recebido qualquer forma de tratamento anterior para ejaculação precoce e aqueles com alterações psiquiátricas ou em tratamento psicoterapêutico de qualquer natureza foram excluídos do estudo.

Quatrocentos e oitenta e cinco pacientes preencheram essas exigências e passaram a receber cloridrato de trazodona, na dosagem de 50mg por dia, administrada por via oral, no período da manhã, durante 90 dias. A utilização de bebidas alcóolicas foi proibida. Todos os pacientes foram orientados, antes do início do estudo, a classificarem o resultado do tratamento da seguinte forma:

nota 1: piora do quadro, nota 0: nenhuma alteração, nota 1: pequena melhora do quadro, nota 2: melhora importante e nota 3: relações sexuais consideradas normais pelo casal. Os pacientes foram acompanhados quinzenalmente durante 3 meses, recebendo questionários para marcar o resultado do tratamento(Modelo anexo). Em cada uma dessas visitas, o paciente também foi encorajado a relatar possíveis efeitos colaterais da medicação.

No final do tratamento o médico responsável pelo paciente também fazia a sua avaliação quanto ao resultado do tratamento.

Resultados

Dentre os 485 pacientes incluídos no estudo, 317 preencheram e devolveram os questionários fornecidos.

Já a partir da primeira visita, com quinze dias de tratamento, 34,2% dos pacientes referiam melhora discreta (nota 1 ) e 15,7% relatava melhora importante com o tratamento ( notas 2 e 3 ). Por outro lado, a metade dos pacientes ( 50,1% ) não apresentou nenhum resultado ( Gráfico 1 ). A seguir, os bons resultados foram se consolidando, conforme ilustrado no Gráfico 1, até que na última avaliação realizada pelos próprios pacientes, com 90 dias de tratamento, 59% deles referia melhora importante da ejaculação precoce ( notas 2 e 3 ), 27,4% dos pacientes relatava melhora discreta ( nota 1 ) e apenas 13,6% dos 317 pacientes avaliados não havia notado nenhuma melhora com o tratamento ( Gráfico 1).

Da mesma forma, na avaliação realizada pelo médico responsável, com 90 dias de seguimento, o tratamento foi considerado eficaz em 66% dos pacientes estudados ( Gráfico 2 ). Essa avaliação revelou tambem que em apenas 18% dos pacientes o tratamento não apresentou nenhum resultado ( Gráfico 2 ).

Por outro lado, na primeira visita, com 15 dias de seguimento, 61,2% dos pacientes referiam efeitos colaterais. Os mais importantes foram a sonolência que ocorreu em 27,6% dos casos e tontura em 9,5% dos pacientes ( Gráfico 3). A freqüência dos efeitos colaterais diminuiu a cada visita, atingindo 18,8% dos pacientes na última visita, com 90 dias de seguimento. Nessa visita, o efeito adverso mais comum ainda era a sonolência, porem presente em apenas 8,2% dos pacientes. A tontura ocorreu em apenas 0,9% dos pacientes nesse período ( Gráfico 3 ).

Não houve nenhum caso de priapismo ou distúrbios cardiovasculares nessa série de pacientes estudados.

Discussão

A ejaculação precoce é a incapacidade de controlar de forma voluntária o reflexo ejaculatório, que leva à obtenção da ejaculação e orgasmo muito rapidamente (4,5), porém, não existe um consenso em relação a um tempo mínimo de latência para a ejaculação ser considerada normal. É a forma mais freqüente de disfunção sexual masculina, acometendo cerca de 30% dos homens (6,7). Embora ainda haja muita controvérsia quanto à definição, podemos considerar como ejaculação precoce quando o orgasmo e a ejaculação ocorrem antes do desejado, devido à falta de controle durante a atividade sexual (4,8). Embora o período de latência da ejaculação esteja intimamente ligado a mecanismos psicológicos e cognitivos (9,10), fatores somáticos também estão envolvidos. A ejaculação é parcialmente mediada por um reflexo neural estimulado por impulsos sensitivos do pênis tendo como resposta a contração de músculos lisos e estriados que levam à emissão e expulsão do sêmen.

A Associação Americana de Psiquiatria definiu ejaculação precoce como sendo "ejaculação persistente ou recorrente com estimulação sexual mínima, antes, durante ou rapidamente após a penetração vaginal, sem o desejo para tal" (4).

Geralmente a ejaculação precoce é de causa idiopática. Causas orgânicas são extremamente raras na ejaculação precoce (4-7,11). Vários autores acreditam que essa disfunção sexual represente uma ansiedade de performance subclínica (11,12).

A primeira opção terapêutica para ejaculação precoce tem sido comportamental, reservando-se a terapia medicamentosa para os casos de falha da psicoterapia, ou quando essa terapia não é aceita pelos pacientes (9-11,13). Porém, o sucesso obtido com o tratamento farmacológico da ejaculação precoce (7,13,14) tem despertado a atenção na pesquisa de drogas mais adequadas para um tratamento alternativo à psicoterapia.

De qualquer forma, diferentes drogas de uso psiquiátrico (7-12,14,15) e até cremes locais tem sido utilizadas no tratamento da ejaculação precoce (16). Em casos de difícil tratamento, a auto-injeção intracavernosa tem sido utilizada com bons resultados (7,12,17).

O efeito de drogas antidepressivas sobre a ejaculação já é bem conhecido. A trazodona, uma droga classicamente associada a priapismo (1,2,15), foi escolhida por apresentar também uma ação bloqueadora alfa-adrenérgica, que causa diminuição da contração do músculo liso cavernoso, levando a manutenção da ereção por um tempo prolongado (1-3,14).

O estudo realizado tem importante significado, já que apresenta um universo bastante grande, com 317 pacientes adequadamente avaliados, acompanhados por vários médicos de diferentes regiões do país.

Os resultados obtidos no presente estudo podem ser considerados bastante bons. A primeira vantagem desse tratamento foi a rapidez na obtenção dos resultados; já na primeira visita, com apenas 15 dias, praticamente metade dos pacientes (49,9%) referiam melhora da ejaculação precoce ( Gráfico 1 ).Embora os efeitos colaterais nessa visita também fossem bastante comuns, ocorrendo em 61,2% dos casos, os pacientes não apresentaram repercussão clínica importante ( Gráfico 3 ).Assim, o tratamento foi continuado, com melhora paulatina tanto do índice de sucesso quanto de efeitos colaterais.

Com 90 dias de seguimento, 59% dos pacientes relatou uma melhora importante e outros 27,4% referiu melhora discreta com o tratamento ( Gráfico 1). Ao mesmo tempo, a avaliação realizada pelo médico responsável considerou o tratamento bem sucedido em 66% dos pacientes ( Gráfico 2 ).

Por outro lado, os efeitos colaterais tornaram-se menos intensos e menos freqüentes que nas visitas anteriores, ocorrendo em 18,8% dos pacientes, sendo o mais importante a sonolência, presente em 8,2% dos casos ( Gráfico 3 ).

Embora esses resultados bastante encorajadores necessitem confirmação através de um estudo duplo-cego com placebo, com seguimento mais longo; a trazodona representa uma excelente opção no tratamento medicamentoso da ejaculação precoce.

Referências bibliográficas

1. Haria M., Fitton A., Mctavish D., Trazodone. A review of its pharmacology, therapeutic use in depression and therapeutic potential in other disorders. Drugs Aging, 4:331-55,1994.
2. Krege S., Goepel M., Sperling H., Michel MC.: Affinity of trazodone for human penile alfa 1 and alfa 2 - adrenoceptors. BJU International, 85:959-61,2000.
3. Owens MJ., Morgan WN., Plott SJ., Nemeroff CB. Neurotransmitter receptor and transporter binding profile of antidepressants and their metabolites. J. Pharmacol. Exp. Ther, 283:1305-22, 1997
4. American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 3rd ed., 1987, American Psychiatric Association, Washington D.C.
5. Godpodinoff, M.L.; Premature ejaculation: clinical subgroups and etiology. I.Sex. Marital ther., 1989; 15: 1130-2.
6. Derogatis, L.R.: Etiologic factors in premature ejaculation. Med. Aspects Hum. Sexuality, 1980; 14: 32-36
7. Claro, J.A., Reflexões sobre a disfunção erétil. J. Bras. Urol., 1993; 19: 1-5.
8. Cooper, A.I., Cernovsky, Z.Z., Colussi, K. Some clinical and psychometric characteristics of primary and secondary premature ejaculators. J.Sex. Marital Ther., 1993; 19: 276-80.
9. Althof, S.E.: Pharmacologic treatment of rapid ejaculation. Psychiatr. Clin. N. Amer., 1995; 18: 85-93.
10. Althof, S.E.: Pharmacologic treatment for rapid ejaculation: preliminary strategies, concerns and questions. Sex. Marital Ther., 1995; 10:247-253.
11. Riley, A.C. e Riley,E.I.: Pharmacotherapy for sexual disfunction: current status. In A.J. Riley, M. Peet, C. Wilson: Sexual Pharmacology, Clarendon Press, Oxford, 1993, cap. 11, pp: 211-26.
12. Rosen, R.C., Ashton, A.K.. Prosexual drugs: Empirical status of the "new aphrodisiacs". Arch. Sex. Behav, 1993; 22: 521-9.
13. Heitzmann, L.C.C., Ximenes,S.F., Lopez, J., Claro, J.A., Nardozza, A.Jr., Srougi, M. Tratamento da Ejaculação Precoce com Clorpromazina. J. Bras. Urol.; 1997; 23 (volume especial): 51 (T 116).
14. Aydin, S., Odabas, O, Ercan, M., Kara, H., Agargun, M.Y.: Efficacy of testosterone undacanoate, trazodone and hypnotic suggestions in the treatment of non-organic male sexual dysfunction. Brit. J. Urol., 1996; 77: 256-60.
15. Abber, J.C., Lue, T.F. Luo, J. -A., Juenemann, K -P., Tanagho, E.A. Priapism induced by chlorpromazine and trazodone: mechanism of action. J. Urol., 1987; 137: 1039-42.
16. Berkovitch,M., Keresteci, A.G., Koren, G.: Efficay of prilocaine-lidocaine cream in the treatment of premature ejaculation. J. Urol, 1995; 154: 1360 - 1.
17. Fein, R.L.: Intracavernous Medication for treatment of premature ejaculation. Urology, 1990; 35: 301-3.

Modelo do questionário entregue ao paciente

Ejaculação Precoce

Resultado do tratamento

15 dias
30 dias
45 dias
60 dias
75 dias
90 dias

Médico:	C.R.M.:
Paciente:	data:

LEMBRE-SE : Nota do resultado:

-1 - piorou
0 - não mudou nada
1 - melhorou pouco
2 - melhorou muito
3 - ficou normal