Conheça
suas aplicações na Urologia
As neoplasias
da próstata são muito comuns, e constituem
problema de saúde pública em alguns países,
como nos EUA, onde representam a segunda maior causa de
morte por câncer entre homens. No Brasil, ocupa o
segundo lugar na incidência de tumores malignos no
sexo masculino (40,49 / 100.000 habitantes), e também
o segundo em mortalidade (9,47 / 10.000), atrás apenas
das neoplasias de pulmão.
Pacientes
com doença localizada podem optar entre diversas
modalidades tera- pêuticas, dentre elas a cirurgia,
radioterapia externa, braquiterapia, manipulação
hormonal e, até mesmo, a observação.
Nos últimos cinco anos, o implante transperineal
de isótopos radioativos, a radioterapia conformal
tridimensional (RT-3D) e a intensidade modulada (IMRT),
vêm se tornando alternativas de escolha cada vez mais
freqüentes.
A radiação ionizante tem sido utilizada no
tratamento dos tumores de próstata há quase
um século, principalmente a partir da década
de 60, após a introdução dos aparelhos
de megavoltagem. Na radioterapia convencional, o processo
de identificação e delineamento das áreas
a serem tratadas baseia-se nos dados de exame físico
(palpação / visualização do
tumor e de órgãos sadios), nos relatos cirúrgicos
e anátomo patológicos, e na correlação
da localização anatômica do tumor, observada
nos exames de imagem com finalidade diagnóstica.
Vários
estudos demonstram uma relação direta entre
o controle local e a dose final de radioterapia, e mostram
altas taxas de recidivas em pacientes portadores de tumores
localizados da próstata, tratados com radioterapia
externa convencional: 12 a 35% para estádios T1b
- T2, e 30 a 42% nos T3 - T4, em 10 a 15 anos. As doses
finais consideradas efetivas (acima de 70 Gy), para melhorar
o controle local, tanto clínico quanto bioquímico,
são limitadas pela tolerância dos tecidos normais
circunjacentes, especialmente o reto e a bexiga.
A radioterapia
convencional normalmente emprega doses entre 60 a 66 Gy.
Na década
de 80, o avanço da informática e dos exames
de imagens na área médica (ultra-sonografia,
tomografia computadorizada, ressonância magnética
nuclear), possibilitaram o planejamento computadorizado,
com uma delimitação mais precisa das áreas
a serem irradiadas e, conseqüentemente, uma maior proteção
dos tecidos sadios, melhorando a acurácia da radioterapia.
Nos últimos anos, dois foram os marcos importantes
no uso da radioterapia externa: o escalonamento de dose
(possível apenas com novas tecnologias), e o uso
de hormonioterapia associada.
As novas tecnologias
incluem a radioterapia conformal tridimensional (RT-3D),
e a com intensidade modulada (IMRT - do inglês: "Intensity-Modulated
Radiation Therapy"), cujos primeiros resultados foram
publicados na década de 90. Ambos permitem uma melhor
definição do volume-alvo, maior preservação
dos tecidos normais ao redor e escalonamento da dose final,
que resulta em melhor controle local e menos morbidade.
O planejamento tridimensional preparatório para as
técnicas conformal (RT-3D) ou IMRT, é efetuado
através da reconstrução de cortes de
tomografia computadorizada, onde são delineadas as
estruturas de interesse (cabeça de fêmur, reto,
bexiga, próstata e vesículas seminais). Permite
o arranjo de vários campos com diferentes portas
de entrada, inclusive em planos não-axiais, e principalmente
o cálculo da distribuição de dose,
comparação entre diferentes técnicas,
e geração de histogramas de dose-volume (DVH
- gráficos que ilustram o quanto de cada órgão,
seja ele alvo ou normal, recebe de radiação).
Apesar da maior
experiência clínica com RT-3D, a IMRT oferece
uma melhora tecnológica substancial, com enorme potencial
para atingir o máximo de ganho terapêutico.
A radioterapia com intensidade modulada do feixe é
um refinamento da técnica de radioterapia tridimensional
conformal. A IMRT permite o tratamento conformal através
do uso de feixes não-uniformes.
Nesse processo, cada feixe é dividido em múltiplos
segmentos, a fim de se modular a dose distribuída
pelo alvo na totalidade de sua superfície. A modulação
da intensidade do feixe, dentro dos campos de tratamento,
é obtida através da maior ou menor exposição
de cada ponto durante o tratamento. Isto se consegue a partir
da movimentação precisa de pequenas lâminas
de chumbo localizadas no interior do aparelho de radioterapia,
ao longo do tempo de irradiação, controlada
por um programa de computador, alimentado com os dados advindos
do processo de planejamento.
Ao contrário
dos métodos de planejamento convencionais, na IMRT
ocorre o planejamento inverso, ou seja, inicialmente são
definidos os limites e a distribuição de dose,
e posteriormente é determinado o número e
a intensidade de cada feixe que irá compor a distribuição
de dose proposta. O tratamento pode ser realizado com campos
estáticos, no qual os colimadores multi-folhas permanecem
estáticos enquanto o feixe é liberado (chamado
de "step and shoot"), ou com colimadores de multi-folhas
dinâmico, que se movem continuamente e com diferentes
velocidades através do feixe de irradiação
(técnica de "sliding window").
Urologia
IMRT (Radioterapia com intensidade modulada)
