Disfunção sexual masculina

O diagnóstico e tratamento da disfunção erétil sofreram uma verdadeira revolução desde a introdução da injeção intracavernosa de drogas vasoativas em 1982. Nesta última década a hemodinâmica, neuroanatômica e anatômica funcional, bem como a farmacologia da ereção foram esclarecidas. Mais recentemente, pudemos compreender o papel dos neurotransmissores no relaxamento e contração do músculo liso intracavernoso e das células endoteliais. O efeito do diabetes mellitus, da aterosclerose, do fumo e do álcool no endotélio, terminações nervosas, no músculo liso e na trama fibroelástica intracavernosa tem sido intensamente estudado. A ereção é iniciada por estímulos nervosos parassimpáticos, cujo neurotransmissor pré-ganglionar é a acetilcolina. Por isso, inicialmente, ela foi considerada o neurotransmissor da ereção. Contudo, hoje sabemos que o mediador pós-ganglionar da ereção é um neurotransmissor não-adrenérgico não-colinérgico. Provavelmente, o neurotransmissor mais importante da ereção é o óxido nítrico, produzido pelo endotélio, após estímulo da acetilcolina (esquema 1). Assim, o óxido nítrico seria o responsável direto pelo relaxamento do músculo liso intracavernoso, levando à ereção. Durante a ereção, o pênis funciona como um capacitor acumulando sangue sob pressão elevada. A dilatação do leito arterial permite a transmissão da pressão sistêmica para o corpo cavernoso. À seguir, o relaxamento do músculo liso trabecular permite a expansão dos espaços lacunares e acúmulo do sangue, graças à compressão passiva das vênulas intracavernosas. Hemodinamicamente, a compressão das vênulas leva a um grande aumento da resistência ao fluxo desses vasos, constituindo a base funcional do mecanismo de veno-oclusão dos corpos cavernosos.

Esquema 1:

Em construção

Avaliação do paciente com disfunção erétil

Atualmente, calcula-se que existam nos Estados Unidos cerca de 30 milhões de homens com disfunção erétil. Mais de 400.000 pacientes por ano procuram algum tipo de tratamento. Aparentemente, a impotência esta correlacionada com a idade, atingindo 1,9% dos homens aos 25 anos, 39% daqueles com 40 anos e ultrapassando os 50% após os 70 anos de idade. Cerca de 80% dos casos de impotência são de etiologia orgânica. Um diagnóstico etiológico preciso não é necessário em todos os homens com disfunção erétil, e qualquer método diagnóstico deve ser justificado em têrmos da relação custo-benefício para o paciente. Muitas vezes, uma história clínica acurada e um exame físico cuidadoso fornecem todas as informações necessárias para a correta condução do paciente. Porém, em alguns casos, o diagnóstico preciso pode ser difícil e uma investigação mais completa pode ser necessária. É fundamental salientar que não existe um exame "padrão ouro", nem sequer uma padronização universal para os testes de avaliação da disfunção erétil. Assim, é necessário que cada dado obtido seja levado em conta até que possamos, de forma racional, fechar o diagnóstico. Obrigatoriamente , todo paciente deve ter uma dosagem de glicemia, já que a impotência pode ser o primeiro sintoma de um diabetes não diagnosticado. Embora a disfunção hormonal seja responsável por apenas cerca de 4% a 5% dos casos de impotência, a testosterona e prolactina séricas devem ser dosadas.

Teste da injeção intracavernosa de drogas vasoativas

A papaverina é uma droga muito barata e eficaz, porém até mesmo uma única aplicação pode causar fibrose dos corpos cavernosos. Além disso, o índice de priapismo é bastante alto. Por isso, temos realizado rotineiramente este teste com 10mcg de prostaglandina E1. É importante lembrarmos que uma descarga adrenérgica pode inibir o efeito dessas drogas, simulando assim um teste negativo (sem ereção), mesmo em pacientes sabidamente psicogênicos.Assim, esse teste deve ser realizado num local confortável, com um mínimo de discrição e privacidade para o paciente. O teste da injeção intracavernosa assume importância em conjunto com outros dados obtidos do pacientes. Talvez o papel mais importante do teste seja na seleção daqueles pacientes candidatos a terapia de auto-injeção intracavernosa. Além do seu papel diagnóstico e na seleção dos pacientes candidatos a auto-injeção, o uso intracavernoso de drogas vasoativas tornou possível a realização de exames mais sofisticados, para a avaliação vascular do paciente impotente.

Ultra-som duplex peniano

Embora o duplex avalie a velocidade de fluxo e não o fluxo arterial, tem provado ser um método confiável e reprodutível na avaliação da insuficiência arterial peniana. Após muita controversia sobre quais parâmetros deveriam ser avaliados, velocidade de fluxo,calibre das artérias ou forma das ondas de fluxo, hoje existe um consenso que o único parâmetro importante é pico de velocidade de fluxo sistólico das artérias cavernosas, que deve ser superior a 25cm/s após a injeção intracavernosa.

Cavernosometria e cavernosografia

Estes dois exames avaliam o mecanismo de veno-oclusão que depende do adequado relaxamento do músculo liso cavernoso. A única indicação formal de realização de cavernosometria e cavernosografia é em pacientes jovens com impotência após trauma pélvico ou perineal. Em instituições de ensino ou pesquisa esses exames também ser realizados, em caracter experimental.

Doença de peyronie

Inicialmente descrita por Peyronie, em 1873 como uma deformidade dorsal do pênis, caracteriza-se pela formação de uma placa fibrosa na túnica albugínea do pênis. A doença acomete principalmente homens entre 40 e 50 anos de idade. A queixa principal desses pacientes é a presença da placa e curvatura do pênis, porém muitos referem dor durante a relação. Nos casos mais graves a curvatura pode impedir a penetração vaginal ou causar dor excessiva na companheira. Com a evolução natural da doença, os pacientes passam a não mais apresentar ereção plena.

Tratamento da disfunção erétil

No início dos anos 90 ficou claro que as chamadas cirurgias vasculares penianas apresentavam resultados muito pobres, comparáveis ao placebo.. Por causa disso, são atualmente considerados procedimentos experimentais, devendo-se reservar sua realização para centros universitários e de pesquisa. Assim, no momento existem quatro formas de tratamento da disfunção erétil: drogas orais, vacuoterapia, auto-injeção intracavernosa e implante de prótese peniana.

Vacuoterapia

A vacuoterapia não tem apresentado um índice de satisfação aceitável; apenas 55% dos casais consideram o método adequado para o tratamento da impotência.Outra desvantagem dessa técnica é que a ereção não deve se prolongar por mais de 30 minutos, já que é considerada uma ereção com baixo fluxo arterial.

Auto-injeção intracavernosa de drogas vasoativas

Desde que Virag, em 1982, descobriu que a injeção intracavernosa de papaverina podia induzir uma ereção plena, a auto-injeção deixou de ser um tratamento alternativo para transformar-se na primeira opção terapêutica da impotência orgânica. Atualmente a utilização da papaverina isolada foi abolida devido ao seu índice de complicações, como o priapismo e efeitos sistêmicos. Porém seu efeito mais temível é a fibrose dos corpos cavernosos, que pode ocorrer até mesmo após uma única injeção. Por outro lado, a prostaglandina E1 tem se mostrado bastante eficaz, alcançando sucesso em 79% dos casos, independente da etiologia. Além disso, graças a sua rápida metabolização intracavernosa a ocorrência de priapismo é inferior a 1% e o aparecimento de fibrose dos corpos cavernosos causada pela prostaglandina E1 não é frequente. O efeito colateral mais importante da PGE1 é a dor no local da sua aplicação, que ocorre em até 40% dos pacientes. Com o objetivo de aumentar o índice de sucesso da auto-injeção e reduzir o custo do tratamento, Várias associações de drogas foram desenvolvidas. A mais utilizada atualmente, conhecida como tri-mix, ou solução de Goldstein (Universidade de Boston) é a associação da PGE1, fentolamina e papaverina. Essa associação de drogas vasodilatadoras e relaxantes do músculo liso cavernoso permitiu a utilização de doses muito pequenas de cada droga, com sucesso superior a 95% dos casos de impotência de qualquer etiologia, praticamente isenta de efeitos colaterais. O priapismo é inferior a 0,5% dos casos e praticamente não existe fibrose dos corpos cavernosos. Além disso, essa associação não causa dor peniana.

Implante de próteses penianas

Há quase 3.000 anos os chineses já utilizavam hastes de marfim para completar e auxiliar a ereção peniana. Atualmente podemos dispor de dois tipos básicos de próteses penianas: as semi-rígidas e as infláveis O índice de sucesso do implante peniano é bastante alto, atingindo 97% com as próteses infláveis e 98% com as semi-rígidas. Desde o início dos anos 90 temos realizado o implante de próteses penianas sob anestesia local, em carácter ambulatorial. Com isso diminuímos a morbidade e o custo deste procedimento, sem perda do conforto para o paciente. A complicação mais importante da colocação de próteses penianas é a infecção, que pode ocorrer entre 3% a 10% dos casos. A verificação que esta é a única opção cirúrgica eficaz no tratamento da impotência tornou o implante de prótese peniana um procedimento bastante atraente para o paciente, com alto índice de satisfação.

Tratamento oral

Recentemente, alguns estudos têm demonstrado que o sildenafil, um vasodilatador, inibidor da 5 fosfodiesterase, e a fentolamina, um bloqueador alfa 1 e alfa 2 adrenérgico, que tambem causa um relaxamento não adrenérgico do corpo cavernoso, têm apresentado cerca de 66% de sucesso no tratamento da impotência de várias etiologias. A fentolamina deve ser administrada 30 minutos antes da relação sexual, enquanto o sildenafil necessita de 1hora para fazer efeito.Além disso, o sildenafil tem apresentado sérios efeitos colaterais em pacientes cardíacos.Por outro lado, o único efeito colateral da fentolamina é a congestão nasal.

Ejaculação precoce

A definição de ejaculação precoce é a persistência de uma ejaculação após estimulação sexual mínima, antes, durante ou rapidamente após a penetração vaginal. As várias formas de tratamento da ejaculação precoce não apresentam sucesso definitivo, e frequentemente o paciente volta a experimentar o aparecimento desse distúrbio. A psicoterapia sexual é o tratamento de escolha, porém a maioria dos pacientes reluta em aceitar a causa psicogênica do seu distúrbio e fazer o acompanhamento psicoterápico. Além disso, a psicoterapia apresenta resultados apenas tardiamente. Assim, frequentemente, é necessária a associação de tratamentos medicamentosos. O tratamento farmacológico esta formalmente indicado nos pacientes sem uma companheira estável, ou com companheira que se recuse a participar da psicoterapia sexual, naqueles em que a psicoterapia falhou ou nos pacientes com depressão. Quando todas as essas formas de tratamento falham, a auto-injeção intracavernosa de drogas vasoativas esta indicada.