Avaliação urológica da hematúria assintomática

A hematúria (presença de sangue na urina) pode originar-se de qualquer lugar ao longo do trato urinário e, seja macro ou microscópica, pode ser um sinal de doença grave, como tumores malignos. Segundo a literatura, os casos de hematúria macroscópica devem ser submetidos à investigação diagnóstica completa. Por outro lado, a hematúria microscópica é um achado acidental e a investigação de pacientes assintomáticos permanece controversa. Nenhuma grande instituição médica recomenda o rastreamento da hematúria microscópica em adultos, mesmo com o câncer de bexiga representando o tumor maligno mais freqüente nesses pacientes.

A hematúria pode ser medida quantitativamente por qualquer um dos seguintes testes: (1) determinação do número de células sangüíneas por mililitro de urina excretada (contagem em câmara), (2) exame direto do sedimento urinário (contagem no sedimento) ou (3) exame indireto da urina com fita (modo mais simples para a detecção de hematúria microscópica). Devido à limitada especificidade do método da fita (65 a 99% para 2 a 5 células por campo microscópico), de qualquer forma, o encontro inicial de hematúria microscópica por esta técnica deve ser confirmada por avaliação do sedimento urinário.

A definição recomendada para a hematúria microscópica é de três ou mais células por campo no estudo microscópico do sedimento urinário, em três ou mais amostras de urina coletadas adequadamente.

A prevalência de hematúria assintomática varia de 0.19% a 21%.

Pacientes com hematúria assintomática que apresentam risco aumentado para doença urológica ou doença renal primária devem ser submetidos à avaliação adequada. Em pacientes de baixo risco, alguns elementos da avaliação podem ser realizados posteriormente.

Existem muitas causas de hematúria microscópica assintomática, desde pequenos achados acidentais que não necessitam de tratamento até lesões importantes e que apresentam risco de vida imediato. Portanto, a hematúria tem sido classificada em 4 categorias: aquelas com risco de vida; as significativas, necessitando de tratamento; as importantes, que exigem observação; e as de pequena importância.

A maioria dos estudos onde pacientes com hematúria microscópica assintomática foram submetidos a avaliações urológicas completas (muitas vezes incluindo exames de urina de repetição, culturas, imagens do trato urinário superior, cistoscopia e citologia urinária) incluiu indivíduos encaminhados para especialistas. Determinou-se uma causa para a hematúria microscópica assintomática em 32 a 100% destes pacientes.

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A avaliação inicial do sedimento urinário geralmente consegue identificar os pacientes com doenças do parênquima renal. Entre elas, as doenças glomerulares são as mais comuns e podem estar associadas a uma variedade de doenças sistêmicas, como o lúpus eritematoso, vasculites, tumores malignos e infecções (como a hepatite e endocardite). As doenças glomerulares restritas aos rins incluem a glomerulonefrite membrano-proliferativa, a nefropatia por IgA e a glomerulonefrite com a formação de crescentes. As doenças renais intersticiais, como aquelas induzidas por drogas, podem estar associadas a hematúria. Quando não se identificam causas sistêmicas, geralmente recomenda-se a realização de biópsia renal.

Os pacientes com hematúria microscópica, avaliação urológica inicial normal e sem evidências de sangramento glomerular são considerados como portadores de hematúria isolada. Apesar de muitos destes pacientes eventualmente possuírem anormalidades glomerulares estruturais, parecem apresentar baixo risco para doença renal progressiva. Assim, o papel da biópsia renal nesses casos ainda não está estabelecido. Entretanto, devido a limitações durante o seguimento, os pacientes devem ser acompanhados em relação ao desenvolvimento de hipertensão, insuficiência renal ou proteinúria.

Nos pacientes sem fatores de risco para desenvolvimento de doença renal primária, uma avaliação urológica completa deve ser realizada.

A análise laboratorial começa com um exame de urina e do sedimento urinário. O número de células sangüíneas por campo deve ser determinado. Além disso, deve-se pesquisar a presença de células sangüíneas dismórficas ou cilindros hemáticos. A urina deve ser avaliada quanto à presença e a intensidade de proteinúria e evidências de infecções do trato urinário. Os pacientes com infecções do trato urinário devem ser tratados adequadamente, e exames de urina devem ser repetidos seis semanas após tratamento. Se a hematúria desaparecer com o tratamento, nenhuma avaliação adicional é necessária. A creatinina sérica deve ser medida. A investigação laboratorial restante deve ser guiada por achados específicos na história, exame físico e exame de urina.

As neoplasias uroteliais, alvos do exame citológico, são os tumores malignos mais comuns em pacientes com hematúria microscópica.

A citologia urinária é recomendada em todos pacientes com fatores de risco para carcinoma de células transicionais. Este exame pode ser um auxílio útil à avaliação cistoscópica da bexiga, especialmente na determinação do carcinoma in situ. Em pacientes com hematúria microscópica assintomática que não possuem fatores de risco para carcinoma de células transicionais, citologia urinária ou cistoscopia podem ser utilizadas. Tendo em vista que a hematúria é um fator de risco importante para tumores malignos nesses pacientes, é necessária a realização de cistoscopia sempre que houver células malignas ou atípicas/suspeitas no exame citológico.

Diversos marcadores urinários identificados recentemente vêm sendo estudados na detecção precoce do câncer de bexiga. Até o momento, não existem dados suficientes para recomendar seu uso na avaliação de rotina dos pacientes com hematúria microscópica. Estudos adicionais são necessários para a determinação do papel destes marcadores na avaliação diagnóstica desses pacientes.

Referências:
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2. U.S. Preventive Services Task Force. Guide to clinical preventive services. 2d ed. Alexandria, Va.: International Medical Publishing, 1996.
3. Grossfeld GD, Wolf JS, Litwin MS, Hricak H, Shuler CL, Agerter DC, Carroll P. Evaluation of asymptomatic microscopic hematuria in adults: the American Urological Association best practice policy recommendations. Part I: definition, detection, prevalence, and etiology. Urology 2001;57(4) (In press).
4. Grossfeld GD, Wolf JS, Litwin MS, Hricak H, Shuler CL, Agerter DC, Carroll P. Evaluation of asymptomatic microscopic hematuria in adults: the American Urological Association best practice policy recommendations. Part II: patient evaluation, cytology, voided markers, imaging, cystoscopy, nephrology evaluation, and follow-up. Urology 2001;57(4) (In press).
5. Sutton JM. Evaluation of hematuria in adults. JAMA 1990;263:2475-80.