Alprostadil transuretral no tratamento da disfunção erétil

Resumo

Nós estudamos 31 pacientes com disfunção erétil de várias etiologias, com idade entre 21 e 72 anos (mediana de 57 anos) que receberam três aplicadores contendo placebo e três contendo 500mcg de alprostadil, para administração transuretral. Num seguimento de seis meses, apenas nove pacientes (29,03%) relataram ereções rígidas ou suficientes para penetração vaginal. Dentre esses nove pacientes que responderam bem ao tratamento, seis (66,66%) apresentaram ereções adequadas para manter relações sexuais também com o placebo; sete (77,77%) apresentavam disfunção erétil de etiologia psicogênica e seis (66,66%) tinham idade igual ou inferior a 45 anos. O alprostadil transuretral apresentou resultados muito ruins entre os pacientes com disfunção erétil orgânica e não apresentou nenhuma resposta naqueles pacientes pós-prostatectomia radical. Por outro lado, as complicações foram discretas, representadas por 12,90% de dor peniana; 3,22% de uretrorragia e 3,22% de lesão do meato uretral. O alprostadil transuretral apresentou resultados insatisfatórios no tratamento da disfunção erétil, não se constituindo numa opção terapêutica adequada para os pacientes com disfunção erétil orgânica por nós estudados até o momento.

A medicação para o teste intracavernoso (aplicav) foi gentilmente cedida por Libbs farmacêutica ltda. Trabalho realizado na disciplina de urologia da escola paulista de medicina - universidade federal de São Paulo.

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Introdução

A disfunção erétil torna-se mais frequente com a idade (1), atingindo um em cada três homens norte-americanos aos 60 anos de idade (2). O custo na avaliação e tratamento da disfunção erétil nos E.U.A. é de 200 milhões de dólares por ano (2). Por causa disso, a pesquisa de terapias mais modernas, mais simples e menos onerosas para os pacientes tem sido exaustiva.

No início desta década, verificamos que a chamadas cirurgias vasculares penianas, quaisquer que sejam, apresentam resultados muito pobres, comparáveis ao placebo (1). A ligadura venosa, então, utilizada no tratamento da disfunção cavernosa atinge cerca de 35% de bons resultados (3). Da mesma forma, as arterializações ou revascularizações penianas apresentam resultados comparados ao placebo, atingindo no máximo 50% de sucesso em raros relatos da literatura (4).Por causa disso, essas cirurgias são atualmente consideradas procedimentos experimentais, de carácter investigativo.

Assim, já em 1994, a Associação Americana de Urologia considerava como as únicas formas de tratamento da disfunção erétil a vacuoterapia, a auto-injeção intra-cavernosa e o implante de próteses penianas. Desde então confirmaram-se os execelentes resultados obtidos com a injeção intracavernosa de drogas vasoativas, com complicações mínimas (5,6,7). Além disso, o avanço técnico das próteses penianas e o maior conhecimento da vascularização peniana permitiram que o implante dessas próteses fosse realizado sob anestesia local, em carácter ambulatorial, com mínima lesão dos corpos cavernosos (8). Por outro lado, a vacuoterapia não foi bem aceita no nosso meio. Recentemente, verificou-se que a auto-injeção, além de eficaz, melhora a qualidade de vida dos pacientes (9) e que uma maior evolução técnica no implante de prótese peniana tornou o procedimento mais confortável para o paciente (10).

Contudo, nenhum desses tratamentos se apresenta, como a forma ideal imaginada pelos pacientes e a sua aceitação, geralmente, se deve a falta de opção de terapias menos invasivas, mais estéticas e com maior preservação da auto-imagem masculina. Por isso, a pesquisa por tratamentos alternativos é bastante importante. A terapia oral, com a fentolamina, a trazodona ou o sildenafil é uma esperança. A utilização da prostaglandina E1, em outras formas que não intracavernosa, também representa um importante campo de pesquisa.

No presente estudo, apresentamos a nossa experiência com a utilização transureteral da prostaglandina E1.

Pacientes e métodos

Dentre 50 homens que iniciaram o estudo, foi possível acompanhar 31 pacientes com disfunção erétil de várias etiologias. Os critérios de inclusão neste estudo foram os seguintes: relacionamento heterossexual estável e disfunção erétil há pelo menos seis meses sem a utilização de nenhuma terapia anterior. Os pacientes foram avaliados pela história clínica, exame físico especial (4), avaliação laboratorial, avaliação psicológica (Dra. Maria Cristina), injeção intracavernosa de 10mcg de prostaglandina E1 e duplex ultra-som das artérias cavernosas. Todos os pacientes receberam seis aplicadores para administração transuretral, com cores diferentes: branco, amarelo e preto representavam aplicadores contendo 500mcg de alprostadil, e as cores azul, verde e vermelho aplicadores com placebo.Todos os pacientes assinaram um consentimento, de acôrdo com as recomendações da Comissão de Ética e Pesquisa da Esola Paulista de Medicina.Contudo, os pacientes não tinham conhecimento que metade dos aplicadores continham placebo, porém os investigadores conheciam o código de cores.Em seguida, os pacientes foram orientados para utilização adequada, em casa, dos aplicadores, independente da cor dos mesmos. Além disso, receberam um questionário e orientação para classificar suas ereções de acôrdo com a escala de Avaliação da Ereção (11), com as seguintes notas:

1 - nenhuma resposta;
2 - discreta tumescência;
3 - tumescência (não suficiente para penetração);
4 - ereção suficiente para relação e
5 - ereção rígida, correlacionando cada nota com a cor do aplicador utilizado.

Todos os pacientes foram acompanhados com visitas quinzenais durante um período de seis meses.

Resultados

A idade dos pacientes variou de 21 a 72 anos (mediana de 57anos) (Gráfico 1). A etiologia da disfunção erétil, bem como os resultados da aplicação da prostaglandina E1 intracavernosa e transuretral estão apresentados na Tabela 1 e nos Gráficos 2 e 3. Todos os 31 pacientes tiveram resposta, pelo menos tumêscencia peniana, com injeção intracavernosa de 10mcg de alprostadil; sendo que 64,51% deles apresentaram ereções rígidas e outros 25,80% ereções suficientes para a penetração, segundo a avaliação do investigador, no consultório. Ou seja, 90,31% seriam capazes de manter relação sexual com a injeção intra cavernosa de prostaglandina E1.

Por outro lado, apenas nove pacientes (29,03%) relataram ereções rígidas ou suficientes para penetração, com a utilização de 500mcg de alprostadil transuretral em casa (Gráfico 3). Mais ainda, desses nove pacientes, seis (66,66%) apresentaram ereções suficientes para penetração vaginal com a utilização de placebo por via transuretral ( Gráfico 4). Sete pacientes (77,77%) entre esses nove, apresentaram etiologia psicogênica, como causa da disfunção erétil (Gráfico 5) e seis deles (66,66%) tinham idade igual ou inferior a 45 anos(Gráfico 6). Outro dado importante é que nenhum dos pacientes submetidos a prostatectomia radical obteve resposta com o alprostadil transuretral.

Contudo, o índice de complicações foi aceitável, quatro pacientes (12,90%) se queixaram de dor após a aplicação transuretral de 500mcg de alprostadil, e um deles (3,22%) teve uretrorragia importante. Um paciente (3,22%) teve dificuldade na utilização do aplicador, apresentando lesão do meato uretral. Nenhuma complicação atribuída ao placebo foi relatada.
Após um seguimento de seis meses, apenas seis pacientes (19,35%), todos psicogênicos, continuam utilizando o alprostadil transuretral.

Discussão

A utilização do alprostadil (uma droga sintética idêntica à prostaglandina E1) na disfunção erétil é bem conhecida. A prostaglandina E1 eleva a concentração intracelular do AMP cíclico (12), levando ao relaxamento do músculo liso cavernoso, aumento do afluxo sanguíneo arterial, com dilatação dos sinusóides e a veno-oclusão, graças a compressão das vênulas sub-túnica contra a túnica albugínea (13).

Naturalmente a tentativa de se utilizar essa droga por via transuretral sem a necessidade de uma injeção peniana é muito atraente. Embora existam veias submucosas que comunicam o corpo esponjoso e o corpo cavernoso, criando uma possível via de absorção, ela é considerada errática (14), ou seja não existe uma correlação constante entre a dose da droga administrada e a dose absorvida.

Isso pode explicar porque de relatos de pacientes que com a mesma dose de alprostadil transuretral podem apresentar priapismo ou mesmo nenhuma resposta.

De qualquer forma,num estudo pioneiro Padma-Natan e cols (15) (grupo de estudo do Medicated Uretheral System for Erection - M.U.S.E.) apresentaram bons resultados com a utilização do alprostadil transuretral; 64,9% dos pacientes tinham relações em casa, independentemente da etiologia da impotência e da idade desses pacientes, com apenas 5,1% de discretos traumas de uretra. Porém, 32,7% dos pacientes apresentavam dor após a aplicação transurteral. Mais recentemente, Porst (16) relatou que 43% dos pacientes tratados com 1000mcg de alprostadil transuretral conseguiam manter relação sexual, mas apenas 10% apresentavam ereção rígida. Da mesma forma, Werthmam e Rajfer (17) obtiveram 30% de ereções que permitiram a penetração vaginal, mas apenas 7% de 100 pacientes utilizando até 1000mcg de alprostadil relataram ereções rígidas.

No presente estudo, obtivemos praticamente os mesmos resultados que esses estudos mais recentes.

Utilizando a dose de 500mcg transuretral de alprostadil, 29,03% dos pacientes relataram ereções que permitiram a penetração vaginal, na maioria dos episódios com ereções plenas (tabela 1). Porém, alguns aspectos devem ser levados em consideração na análise dos nossos resultados. O aspecto mais importante é que a maioria desses pacientes (66,66%) tambem obtiveram bons resultados com o placebo. Além disso 77,77% eram pacientes psicogênicos e 66,66% deles muito jovens, com idade inferior a 45 anos de idade. Assim, talvez o pequeno número de pacientes acompanhados, com uma grande proporção de pacientes jovens e psicogênicos tenha criado uma tendência a resultados melhores. De qualquer maneira, 29,03% de bons resultados não é uma taxa satisfatória. Mesmo se levarmos em conta a indicação da via transuretral apenas em pacientes psicogênicos, essa terapia não consegue ser atraente uma vez que na nossa experiência algumas drogas orais, entre as quais a trazodona, têm apresentado altos índices de sucesso, com as claras vantagens da administração por via oral e de um custo muito menor do tratamento.

Por outro lado, ficou claro que na dose de 500mcg, o alprostadil transuretral apresenta resultados muito ruins no tratamento de pacientes com disfunção erétil de origem orgânica, ou de idade avançada. Mais ainda, essa forma de terapia não mostrou nenhuma resposta naqueles pacientes com impotência pós-prostatectomia radical.

Finalmente, o índice de complicação relativamente baixo que obtivemos pode ser explicado pela utilização do alprostadil na dose de 500mcg, uma vez que, na prática diária, a dose de 1000mcg causa dor peniana na maioria dos pacientes e uretrorragia em um número significativo deles, sem contudo melhorar os resultados, conforme já demonstrado nos estudos anteriores (16,17).
Naturalmente, seria necessário um número maior de pacientes estudados e submetidos a uma avaliação objetiva do efeito da prostaglandina E1 transuretral para obtermos uma conclusão definitiva.

Porém, parece que a utilização do alprostadil por via transuretral na forma como é empregado atualmente não constitui uma opção terapêutica adequada nos pacientes com disfunção erétil orgânica. Embora os pacientes psicogênicos possam se beneficiar dessa terapia, o tratamento oral com a trazodona ou a psicoterapia sexual, parecem mais adequadas para esse grupo particular de pacientes.

Referências bibliográficas

1. Claro,J.A. : Disfunção Sexual Masculina. In: Ramos, O.L., Rothschild, H.A. . Atualização Terapêutica, 18ª ed. São Paulo, Editora Artes Médicas, p.p. 1109-10,1997
2. Feldman, H.A., Goldstein, I., Hartzichristou, D.G., Krane, R.J., Mackinlay, J.B. Impotence and its medical and psychosocial correlates: results of the Massachutts Male Aging Study. J. Urol. 151:54-61,1994
3. Claro,J.F.A., Netto,N.R.Jr., Ferreira, U. Comparison between short and long-term results of the surgical treatment of veno-occlusive dysfunction. J. Urol; 147:310A,1992
4. Claro, J.F.A. Reflexões sobre a disfunção erétil. J.Bras. Urol., 19: 1-5,1993
5. Claro,J.F.A., Andrade,E., Fregonesi,A., Brandão,M., Appuzzo, F., Riccetto, C., Scafi,C., Machado, M., Saade,R., Auto-injeção de drogas vasoativas no tratamento da impotência. Rev. Bras. Med.,51:1344-7,1994
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7. Claro,J.A., Ferreira, U., Denardi,F., Vidotti,D., Bordenalli,G. Tratamento Clínico da impotência. Arq.Cient., 1: 99-102,1996
8. Claro,J.A., Netto,N.R.Jr., Scaffi,C. Fregonesi,A., Riccetto, C. Implante de prótese peniana com anestesia local e preservação da vascularização cavernosa. J. Bras. Med., 66(6): 269-70, 1994
9. Claro,J.A., Nardozza,A.Jr., Srougi,M., Vidotti,D., Bordenalli,G., Netto,M.B.R., Morgado, M. Auto-injeção intracavernosa na impotência e qualidade de vida. Rev. Bras. Med., 54(10): 825-33, 1997
10. Claro,J.A., Nardozza,A.Jr., Rodrigues,F.M., Araújo,J.F., Srougi,M. Evolução técnica após 101 casos de implante de prótese peniana sob anestesia local. Rev. Bras. Med., 54(10):816-22, 1997
11. Waldhanser,M., Schramek,P. Efficiency and side effects of prostaglandin E1 in the treatment of erectile dysfunction. J.Urol, 140:525-7, 1988
12. Trigo-Rocha, F., Hsu, G.L., Donatucci, C.F., Martinez-Pineiro,L., Lue, T.F., Tanagho,E.A.. Intracellular mechanisms of penile erection in monkeys. Neurourol. Urodyn., 13:71-80, 1994
13. Lue ,T.F.. Physiology of erection and pathophysiology of impotence. In: Walsh,P.C., Retik,A.B., Stamey, T.A. Vaughan, E.D.Jr.: Campbell's Urology. 6th ed. Vol.1 Philadelphia: WB Saunders, 709-28,1992
14. Goldstein,I. Comunicação pessoal.
15. Padma-Natan,H., Hellstrom,J.G., Kaiser,F.E., Labasky,R.F., Lue, T.F., Nolten,w.E: Norwood,P.C., Peterson,C.A., Shabsighi,R., Jam,P.Y., Place,V.A., Gesundheit,N. Treatment of men with erectile dysfunction with transurethral alprostadil. N.Engl.J.Med., 336:1-7, 1997
16. Porst,H. Transurethral alprostadil with muse (medicated uretheral system for erection) vs. Intracavernous alprostadil - a comparative study in 103 patients with erectile dysfunction. Int.J.Impot.Res., 9(4):187-92, 1997
17. Werthman,P., Rajfer,J. Muse therapy: preliminary clinical observations. Urology, 50(5): 809-811, 1997

Tabela 1- Resultados do Alprostadil Transuretral na Disfunção Erétil.

PAC	IDADE	ETIOLOGIA	PGE1 I.C. (10mcg)	PGE1 T.U. (500mcg)			PLACEBO T.U.
1	21	psicogênico	ereção rígida	5	4	4	3	4	3
2	24	psicogênico	ereção rígida	5	1	1	5	1	5
3	38	psicogênico	ereção rígida	5	5	5	1	3	1
4	38	psicogênico	ereção rígida	5	5	5	3	3	4
5	39	psicogênico	ereção rígida	3	3	3	1	3	2
6	43	psicogênico	ereção rígida	5	5	5	5	5	5
7	45	insuficiência arterial (diabetes)	ereção rígida	5	5	5	5	5	5
8	50	insuficiência arterial (diabetes)	ereção rígida	1	1	1	1	1	1
9	50	insuficiência arterial (diabetes)	ereção	1	1	1	1	1	1
10	53	insuficiência arterial (diabetes)	ereção	1	1	1	1	1	1
11	54	insuficiência arterial (diabetes)	ereção rígida	1	1	1	1	1	1
12	54	prostatect. radical	tumescência	1	1	1	1	1	1
13	54	psicogênico	tumescência	1	1	1	1	1	1
14	55	psicogênico	ereção rígida	1	1	1	1	1	1
15	56	prostatect. radical	ereção	1	1	1	1	1	1
16	57	insuficiência arterial	ereção	1	1	1	1	1	1
17	57	insuficiência arterial (diabetes)	ereção rígida	1	1	1	1	1	1
18	58	psicogênico	ereção rígida	5	4	4	3	1	3
19	59	insuficiência arterial	ereção	1	1	1	1	1	1
20	59	psicogênico	ereção rígida	1	1	1	1	1	1
21	60	prostatect. radical	ereção rígida	1	1	1	1	1	1
22	61	insuficiência arterial	ereção rígida	1	1	1	1	1	1
23	64	prostatect. radical	ereção rígida	1	1	1	1	1	1
24	64	rrdt. (ca próstata)	tumescência	5	4	4	4	3	4
25	64	insuficiência arterial	ereção rígida	5	4	5	2	3	1
26	65	prostatect. radical	ereção rígida	1	1	1	1	1	1
27	66	prostatect. radical	ereção rígida	1	1	1	1	1	1
28	67	insuficiência arterial	ereção rígida	1	3	1	1	1	1
29	67	prostatect. radical	ereção rígida	1	1	1	1	1	1
30	68	insuficiência arterial	ereção rígida	1	1	1	1	1	1
31	72	prostatect. radical	ereção rígida	1	1	1	1	1	1

PGE1 I.C. - intracavernosa
PGE1 T.U. - transuretral
Placebo T.U. - transuretral

OBS.: A utilização dos aplicadores em casa foi aleatória Notas:

1 - sem resposta;
2 - tumescência discreta;
3 - tumescência (sem penetração)
4 - ereção (com penetração) e
5 - ereção rígida.