A criança com vômitos: opções radiológicas

Os vômitos são um problema comum durante a infância, e geralmente são de difícil tratamento clínico. Em geral, a primeira medida terapêutica consiste na alteração da dieta da criança, mas muitas vezes os vômitos persistem após várias modificações. Não havendo melhora, os pacientes são encaminhados para a avaliação radiológica, que pode incluir: 1) um estudo seriado do TGI superior; 2) ultra-sonografia do estômago, e 3) a cintilografia. No entanto, antes da realização desses exames, deve-se ter em mente as informações fornecidas por cada um e quando eles devem ser utilizados.

Vômitos

O que causa os vômitos? - Existem muitas causas de vômitos, e enquanto a maioria das etiologias são de origem mecânica e estão relacionadas ao trato gastrointestinal, os vômitos também podem ocorrer em algumas doenças metabólicas, neurológicas e infecciosas, como a sepse, pneumonia e meningite. As doenças inflamatórias do trato gastrointestinal também podem causar vômitos, mais comumente a gastroenterite, geralmente por infecções virais. Em outros casos, os vômitos são causados por obstruções secundárias a condições como a intussuscepção, volvo e aderências ou estenoses congênitas mas, de modo geral, as principais causas de quadros crônicos de vômitos em crianças são de origem gástrica, incluindo o piloroespasmo, estenose pilórica e gastrite. As crianças com essas distúrbios podem ser avaliadas através de vários métodos de imagem, e a escolha do exame pode variar entre as instituições. No nosso departamento, a ultra-sonografia de estômago (mais especificamente do antro) mostrou ser o estudo inicial mais útil, na maioria das vezes dispensando outros métodos. De fato, é um exame fundamental na investigação desses pacientes, representando a maneira mais objetiva de identificar os problemas existentes.

Em caso de vômitos, é necessário demonstrar o refluxo? - Não é necessário realizar estudos seriados do TGI superior ou qualquer outro método de imagem para demonstrar o refluxo. O mais importante é determinar por qual motivo o paciente apresenta refluxo. Em outras palavras, há uma obstrução duodenal ou uma dificuldade de esvaziamento gástrico, ou o problema resulta de acalásia com um antro normal? O último diagnóstico ocorre após a exclusão de obstrução gástrica ou duodenal, e na nossa instituição a ultra-sonografia se mostrou útil na realização desse diagnóstico.

Não se deve concluir, no entanto, que outros métodos de imagem não devem ser realizados. Pelo contrário, a cintilografia (mais sensível), seguida do estudo seriado do TGI superior, pode identificar melhor o refluxo que pode estar associado a períodos de apnéia, aspiração crônica, etc.

Quais doenças podem ser encontradas?

Na maioria dos casos, as seguintes causas de vômitos podem ser encontradas em crianças: 1) antro normal com acalásia, 2) piloroespasmo, 3) estenose pilórica, 4) gastrite, e 5) obstruções congênitas do estômago e duodeno. No estudo de algumas dessas condições, o uso de alguns métodos de imagem de escolha é recomendado, mas na maioria das vezes a ultra-sonografia é suficiente para a avaliação inicial e confirmação diagnóstica. Além disso, o exame ultra-sonográfico com transdutores lineares de alta resolução disponíveis atualmente (7 a 10 MHz) permite a avaliação do antro gástrico com a caracterização de todas as camadas que constituem o trato gastrointestinal. Ao mesmo tempo, o radiologista pode estudar o esvaziamento gástrico. Dessa forma, a ultra-sonografia é um estudo ideal para a avaliação dos quadros crônicos de vômitos em crianças.

Exames seriados do TGI superior

O estudo seriado do TGI superior apresenta a desvantagem da exposição do paciente à radiação ionizante. Não se trata de uma condição limitante, mas a sua realização deve ser evitada sempre que possível. No passado, representava o único exame disponível, demonstrando bem a obstrução ou retardo no esvaziamento gástrico e obstruções duodenais, apesar de apresentar achados antrais geralmente inespecíficos. Isso ocorre freqüentemente com o piloroespasmo e a estenose pilórica, sendo menos importante na gastrite. É um exame muito bom também para a identificação de problemas raros, como o diafragma gástrico ou o diafragma duodenal (um pouco mais comum).

Ultra-sonografia do estômago

Na nossa instituição, conforme mencionado anteriormente, a ultra-sonografia é o método de imagem mais utilizado para a avaliação de crianças com vômitos persistentes. Ela permite um estudo detalhado do antro e a observação do esvaziamento gástrico. Entretanto, deve ser realizada com transdutores lineares de alta resolução (7 a 10 MHz). Quando esses aparelhos são utilizados, todas as camadas da parede gástrica podem ser visualizadas (além do antro). A ultrassonografia também pode demonstrar o refluxo gastroesofágico, apesar de não ser o objetivo do exame.

Os critérios para o diagnóstico de estenose pilórica incluem um canal antropilórico alongado, espástico e fixo, associado ao espessamento do músculo antropilórico circular. Anteriormente, grande atenção era dada ao comprimento e o diâmetro transverso do canal pilórico. Até medidas de volume foram sugeridas, mas atualmente o diagnóstico é baseado na espessura do músculo pilórico. Não há dúvidas de que o canal pilórico está alongado nesses pacientes, mas esse achado é tão óbvio que não vale a pena proceder a sua medida. Apesar disso, considera-se um canal pilórico alongado quando seu comprimento é igual ou superior a 1,2 cm (anteriormente considerava-se o valor de 1,7 cm). Na verdade, contudo, esses critérios são controversos e a estenose pilórica é diagnosticada, na maioria das vezes, pela simples inspeção. A configuração do piloro alongado, juntamente com o espessamento muscular, é um achado tão persistente que não suscita dúvidas em relação ao diagnóstico. Até mesmo a medida da espessura muscular, quando o médico é experiente, é desnecessária.

Em relação à espessura muscular, inicialmente considerava-se um valor igual ou maior que 4 mm para o diagnóstico da estenose pilórica. Posteriormente, o valor de 3 mm passou a ser considerado. Espessamentos menos significativos não são consistentes com a estenose pilórica, e esses pacientes não devem ser tratados cirurgicamente. Por outro lado, uma espessura de 2 a 3 mm não deve ser considerada normal, podendo acompanhar os quadros de piloroespasmo, com ou sem gastrite associada. Esses pacientes apresentam um esvaziamento gástrico alterado e necessitam de tratamento, que na maioria das vezes consiste em agentes antiespasmódicos, como a metoclopramida.

Os achados clássicos da estenose pilórica, conforme citado anteriormente, são de fácil identificação. O alongamento do canal pilórico com o espessamento muscular é característico. No entanto, podem ocorrer uma ou duas armadilhas. A mais comum é a ecogenicidade na secção transversal 6:00 e 12:00, que pode tornar o músculo ecogênico e quase invisível quando é observada em uma secção longitudinal no plano sagital médio. Acredita-se que essa ecogenicidade é devida a reflexões dos limites entre as fibras musculares circulares, na medida em que elas passam através das posições 6:00 e 12:00. Entretanto, também pode ocorrer por reverberação. De qualquer modo, não apresenta importância clínica real quando observada.

A outra armadilha está relacionada com o posicionamento posterior do canal pilórico. Na estenose pilórica, caracteristicamente, o canal pilórico apresenta algum grau de posicionamento e curvatura posterior. Contudo, quando o estômago está repleto de alimentos ou líquidos, como costuma ocorrer nessas crianças, pode esconder o canal pilórico posicionado posteriormente e dificultar a visualização completa do espessamento muscular. Esse fato representava um problema no início dos estudos ultra-sonográficos, mas foi resolvido com a experiência. Após a consideração dessas possíveis armadilhas, o diagnóstico ultra-sonográfico de estenose pilórica, por pessoas experientes, é de quase 100%. Dessa forma, a ultra-sonografia é um exame direto e definitivo que pode economizar tempo e esforço durante a investigação.

Os achados de piloroespasmo são similares àqueles da estenose pilórica, mas enquanto o canal pilórico pode se apresentar alongado e fixo inicialmente, não permanece dessa forma indefinidamente. Eventualmente, o canal pilórico se abre e os movimentos peristálticos passam através dele. Em muitos casos, o músculo pilórico pode apresentar um espessamento discreto, nunca ultrapassando 2 mm. Se apresentar 3 mm ou mais, o diagnóstico deve ser de estenose pilórica, e não de piloroespasmo.

Utilizando-se esses critérios, o diagnóstico de piloroespasmo é relativamente simples e os achados radiológicos são de fácil interpretação. O tratamento consiste na administração de drogas antiespasmódicas, como a metoclopramida. Isso leva ao relaxamento do antro e à normalização do esvaziamento gástrico. A maioria dos pacientes responde bem a esse tratamento, mas em alguns casos ocorre a progressão para estenose pilórica.

A gastrite também é relativamente fácil de ser identificada com a ultra-sonografia, e a sua prevalência em crianças costuma ser subestimada. Em geral, é secundária a alergia ao leite. No exame ultra-sonográfico, a mucosa encontra-se espessada (acima de 2 a 3 mm ³) e ecogênica; o espessamento pode ser circunferencial ou excêntrico.

As obstruções duodenais, como as relacionadas com o volvo intestinal, também podem ser identificadas através da ultra-sonografia. O principal achado nesses casos é uma distensão duodenal, melhor visualizada no estudo seriado do TGI superior, observando-se o aspecto em espiral do intestino delgado em volta do mesentério torcido.

A ultra-sonografia tornou-se útil também na identificação de alterações na relação da artéria e veia mesentérica superior. Apesar de não ser infalível, a mudança de posição desses vasos levanta a suspeita, e é praticamente diagnóstica, de um vício de rotação. Além disso, caso um volvo esteja presente, a gordura mesentérica e o próprio mesentério, juntamente com os vasos mesentéricos, podem ser vistos em um aspecto semelhante a anéis concêntricos, o chamado sinal do "redemoinho". A ultra-sonografia também pode identificar diafragmas gástricos. No entanto, muitas vezes essas condições são melhor estudadas com o estudo seriado do TGI superior.

Referências
1. Hayden CK Jr., Swischuk LE, Lobe TE, et al: Ultrasound: The definitive imaging modality in pyloric stenosis. Radiographics 4:517-530, 1984.
2. Spevak MR, Ahmadjian JM, Kleinman, PK, et al: Sonography of hypertrophic pyloric stenosis; frequency and cause of nonuniform echogenicity of thickened pyloric muscle. AJR 158:129-132, 1992.
3. Hayden CK, Swischuk LE, Rytting JE: Gastric ulcer disease in infants: US findings. Radiology 164:131-134, 1987.
4. Hayden CK Jr., Boulden TF, Swischuk LE, Lobe TE: Sonographic demonstration of duodenal obstruction with midgut volvulus. AJR 142:9-10, 1984.
5. Loyer E, Eggli KD: Sonographic evaluation of superior mesenteric vascular relationship in malrotation. Pediatr Radiol 19:173-175, 1989.

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