Tuberculose pulmonar

A tuberculose é uma doença que pode afetar virtualmente qualquer um dos sistemas orgânicos e pode ser devastadora se não tratada adequadamente. O recente aumento na incidência de tuberculose na população, tanto entre os indivíduos imunodeprimidos quanto entre os imunocompetentes, fez com que esta doença passasse, novamente, a ser uma das prioridades mundiais em saúde. A tuberculose pode exibir uma grande variedade de achados clínicos e radiológicos e tem propensão a se disseminar a partir de um foco primário. A tuberculose pulmonar primária pode se manifestar radiologicamente como uma doença parenquimatosa, linfadenopatia, derrame pleural, doença miliar ou atelectasia segmentar ou lobar. Na tuberculose pós-primária, o achado radiológico mais precoce é o desenvolvimento de uma condensação segmentar mal definida, irregular. Tanto a tomografia computadorizada (CT) quanto a ressonância magnética (RM) são úteis no diagnóstico de espondilite tuberculosa e artrite tuberculosa. A CT é particularmente útil no diagnóstico da tuberculose gastrintestinal e geniturinária. Na tuberculose do sistema nervoso central, os achados de CT e RM variam de acordo com o estágio da doença e o caráter da lesão. Manter sempre esta doença em mente e conhecer os achados radiológicos mais comuns permite que se faça um diagnóstico precoce e o início pronto da terapia, reduzindo a morbidade para o paciente.

Até meados da década de 80 havia um declínio marcante na prevalência de tuberculose. Porém, a partir do início da pandemia de AIDS e com o aparecimento de formas resistentes do Mycobacterium tuberculosis houve um ressurgimento da doença. Além dos pacientes imunodeprimidos, havia outros grupos de maior risco para a doença: moradores de rua, alcoólatras, prisioneiros, imigrantes e população geral vivendo em más condições sanitárias, idosos, pacientes internados em asilos.

Embora as manifestações da tuberculose estejam geralmente limitadas ao tórax, a doença pode afetar virtualmente qualquer órgão de qualquer sistema orgânico. Nos pacientes infectados pelo HIV a doença pode acometer simultaneamente vários órgãos alem do pulmão, incluindo ossos, trato geniturinário (TGU) e sistema nervoso central (SNC).

A tuberculose pode apresentar uma grande variedade de achados clínicos e radiológicos, dependendo do órgão envolvido e tem propensão a se disseminar a partir do foco primário. Desta forma, a tuberculose pode mimetizar várias outras doenças e é importante estar familiarizado com os diferentes achados radiológicos para que se possa fazer um diagnóstico precoce e acurado.

Tuberculose pulmonar

Classicamente dividida em primária e pós-primária, ou de reativação. Existe uma considerável sobreposição nos achados radiológicos destas duas formas.

Tuberculose pulmonar primária

Embora a tuberculose pulmonar primária seja a forma mais comum de tuberculose pulmonar em crianças ela tem sido cada vez mais encontrada também em adultos, sendo responsável, atualmente, por 23-34% de todos os casos da doença em adultos.

A tuberculose pulmonar primária tipicamente se manifesta radiologicamente como doença parenquimatosa, linfadenopatia, derrame pleural, doença miliar ou atelectasia, que pode ser lobar ou segmentar. Entretanto, pode haver uma radiografia normal em 15% dos casos.

A doença parenquimatosa na tuberculose primária geralmente atinge as áreas mais ventiladas do pulmão, sendo os locais mais comuns de acometimento o lobo médio, os lobos inferiores, e o segmento anterior dos lobos superiores, nesta ordem.

O diagnóstico radiológico diferencial da linfadenopatia inclui metástases e histoplasmose, nas áreas endêmicas. O achado de nódulos isolados, com leve aumento da opacidade, é altamente sugestivo de tuberculose. Entretanto, também pode ocorrer na pneumonia por varicela, sarcoidose, histoplasmose, metástases, pneumoconioses e hemossiderose.

Na CT a tuberculose primária tipicamente se manifesta como uma consolidação densa, homogênea e bem definida.

Tuberculose pulmonar pós-primária

A doença pós-primária resulta de reativação do foco primário latente em 90% dos casos; em uma pequena minoria é uma continuação da doença primária. A tuberculose pós-primária é uma doença que acomete principalmente adolescentes e adultos.

Os achados radiológicos podem ser doença parenquimatosa com cavitação, envolvimento de vias aéreas, extensão pleural e outras complicações.

Doença parenquimatosa com cavitação - o achado radiológico mais precoce na tuberculose pós-primária é um infiltrado irregular, mal definido, segmentar, com predileção pelo segmento apical ou apico-posterior dos lobos superiores ou pelo segmento superior dos lobos inferiores. Dois ou mais segmentos estão envolvidos na maioria dos casos e o achado nos lobos superiores de ambos os pulmões não é raro.

Lesões densas como massas, ou tuberculomas, são manifestações pouco comuns da tuberculose.

A cavitação geralmente ocorre em áreas previamente infiltradas e é altamente indicativa de atividade da doença. São freqüentemente múltiplas e tem paredes grossas e irregulares. É raro apresentarem nível líquido, mas quando este achado está presente ele é sugestivo de superinfecção.

Se não tratada, a doença progride para opacificação e destruição total do pulmão. Na maioria dos casos, o infiltrado inicial heterogêneo evolui para um aspecto mais definido, reticulo-nodular (doença fibroproliferativa). Estas lesões fibroproliferativas são mais freqüentemente vistas em associação com áreas de opacidade parenquimatosa mal definidas. Na fase de cura, estas lesões podem resultar em perda volumétrica do lobo superior, com atelectasia cicatricial, perda da estrutura e bronquiectasia. Em infecções crônicas, pode ser encontrado um padrão radiológico não específico de fibrose intersticial.

A disseminação endobrônquica é a complicação mais comum da caverna tuberculosa e representa uma infecção granulomatosa crônica na qual os microorganismos se disseminam através das vias aéreas após a necrose caseosa das paredes dos brônquios. O CT de alta resolução é muito sensível no diagnóstico de doença endobrônquica precoce, que se manifesta como nódulos centrolobulares pequenos e mal definidos e áreas com ramificação centrolobular com opacidade aumentada (aspecto de "broto de árvore"), representando a condensação bronquiolar, com a lesão dos bronquíolos distais ocorrendo em mais de um ramo contíguo. Este tipo de lesão é característico mas não patognomônico de tuberculose em atividade, podendo ocorrer também em infecções virais, fúngicas e parasitárias, aspergilose, fibrose cística, pneumonite por aspiração e algumas neoplasias raras, como a papilomatose laringotraqueal.

Envolvimento das vias aéreas - o envolvimento das vias aéreas centrais pode ser resultado direto da extensão da doença a partir de linfonodos acometidos, disseminação endobrônquica ou linfática. A estenose brônquica pode se manifestar como uma atelectasia segmentar ou lobar persistente, hiperinsuflação lobar, pneumonia obstrutiva ou formação de rolha de catarro. Ao CT, o envolvimento de vias aéreas se manifesta como um estreitamento com espessamento de paredes, obstrução completa ou obstrução devida à compressão extrínseca por linfonodos acometidos.

A bronquiectasia é uma complicação comum da tuberculose endobrônquica e é geralmente secundária à destruição da arquitetura normal do pulmão e fibrose (bronquiectasia de tração), podendo, também, resultar de broncoestenose central.

Extensão à pleura - os derrames pleurais na tuberculose pós-primária são geralmente pequenos e associados à doença parenquimatosa. O empiema tuberculoso pode se manifestar como uma coleção pleural localizada, acompanhada de lesões parenquimatosas e cavitações. Cavernas subpleurais podem ser vistas em quase 50% dos pacientes com derrame pleural tuberculoso. Nível líquido visível no espaço pleural pode indicar fístula bronco-pleural. Após o tratamento podem ser vistos espessamento pleural e calcificações.

Tuberculose da parede torácica - geralmente secundária à doença pleural e empiema tuberculoso, ou devida à disseminação hematogênica da doença. Caracteriza-se por destruição do osso ou da cartilagem das costelas e pela presença de massas em tecidos moles que podem apresentar calcificações.

Conclusões:

A tuberculose pode afetar quase qualquer sistema orgânico e pode ser devastadora se não tratada adequadamente. O aumento da prevalência tanto em imunodeprimidos quando em imunocompetentes faz desta doença uma prioridade universal. A tuberculose pode ter uma grande variedade de apresentações radiológicas e pode mimetizar outras doenças. Um grau elevado de atenção e o conhecimento das variadas apresentações clínicas e radiológicas da doença permitem um diagnóstico precoce e a instituição adequada de uma terapia, reduzindo sobremaneira a morbidade para o paciente.

Ref.:
- WOODRING JH, VANDIVIERE HM, FRIED AM, et al. Update: the radiographic features of pulmonary tuberculosis. AJR Am J Roentgenol 146:497-506, 1986
- McADAMS HP, ERASMUS J, WINTER JA. Radiologic manifestations of pulmonary tuberculosis. Radiol Clin North Am 33:655-678, 1995

Editora responsável: Dra. Elisabete Almeida - drabetty@lincx.com.br