Hoje em dia,
já se sabe que algumas formas de hipertensão
pulmonar têm um componente genético. Muitos
genes estão sendo investigados como possíveis
desencadeadores ou modificadores da doença. Alguns
deles, a exemplo do BMPR2 (bone morphogenetic protein type
2 receptor), são receptores pertencentes à
superfamília TGFb. Outros estão relacionados
com a exacerbação da resposta hipertensiva,
como é o caso do gene que codifica a proteína
transportadora da serotonina para o interior das células.
Sabe-se por
outro lado, que uma série de fatores pode deflagrar
o aparecimento da hipertensão arterial pulmonar em
indivíduos predispostos. São os assim chamados
fatores de risco. Entre eles, o uso crônico de inibidores
do apetite, a infecção pelo HIV, as doenças
do tecido conjuntivo, a condição de hiperfluxo
sangüíneo pulmonar decorrente de cardiopatias
congênitas, as hepatopatias crônicas (principalmente
quando associadas à hipertensão portal) e
a hipoventilação alveolar crônica causada
por pneumopatias obstrutivas.
Qualquer que
seja o mecanismo ou mecanismos iniciadores, o curso evolutivo
da hipertensão arterial pulmonar depende de uma série
de fatores, alguns deles hoje conhecidos como complicadores.
Grande parte dos assim chamados fatores complicadores, agravantes
ou de progressão, está relacionada à
extensão e gravidade da disfunção endotelial,
que aqui se expressa por três eventos da mais alta
relevância fisiopatológica: vasoconstrição,
inflamação e trombose. A quase totalidade
dos recursos terapêuticos que têm sido desenvolvidos
para o tratamento da hipertensão pulmonar tem como
alvo um ou mais desses três mecanismos.
Sendo assim,
fica claro que se trata de uma síndrome com várias
entidades de etiopatogenia aparentemente diversa, algumas
com denominadores comuns, mas certamente de interesse multidisciplinar.
Avanços
tecnológicos permitiram o desenvolvimento e aprimoramento
de métodos diagnósticos pouco invasivos. Entretanto,
é fundamental ressaltar que a história meticulosa
e um exame físico criterioso são imprescindíveis
para o diagnóstico correto.
Assim sendo,
a abordagem inicial tem por objetivo identificar manifestações
clínicas e fatores de risco da HAP, devendo-se dar
uma atenção especial aos antecedentes pessoais,
uso de drogas e história familiar.
A nova classificação
diagnóstica proposta em Veneza, em 2003, representa
um avanço no entendimento fisiopatológico,
auxiliando no delineamento da conduta terapêutica.
A doença passa a ser classificada em cinco categorias,
sendo a primeira a mais estudada sob o ponto de vista etiopatogênico,
fisiopatológico, diagnóstico e terapêutico.
Do ponto de
vista diagnóstico, a seqüência de avaliação
apresentada a seguir é fundamental para a adequada
caracterização do problema, sua fase evolutiva
e condições clínicas associadas:
a) História
clínica e exame físico
b) ECG; RX de tórax ; teste de função
pulmonar
c) Ecocardiografia
d) Mapeamento ventilação / perfusão;
tomografia de alta resolução; pesquisa de
trombofilia
e) Hemograma e eletroforese de hemoglobina; HIV; função
hepática e tireoideana; testes reumatológicos;
parasitológico de fezes e biópsia retal;
ultra-sonografia de abdômen
f) Testes funcionais (ergoespirometria e teste de 6 minutos
de caminhada)
g) Cateterismo cardíaco.
Ecocardiograma com Doppler
Pacientes
com sinais, sintomas, evidências eletrocardiográficas
ou radiográficas de hipertensão pulmonar devem
ser submetidos ao ecocardiograma com Doppler. Trata-se do
método de imagem mais importante na detecção
da hipertensão pulmonar e exclusão de doenças
cardíacas.
O diagnóstico
é confirmado quando se observa insuficiência
tricúspide. Embora em alguns casos não retrate
precisamente a pressão no leito arterial pulmonar,
a estimativa da pressão média no átrio
direito e da velocidade do jato de regurgitação
tricúspide permitem obter um valor aproximado e que
pode ser utilizado para a tomada de decisões clínicas.
A dilatação e hipertrofia do VD são
encontradas em estágios avançados da doença.
Tomografia helicoidal, Ressonância magnética
e Estudo Ventilação-Perfusão
A tomografia
computadorizada (TC) de tórax permite a avaliação
conjunta da circulação (angiotomografia) e
do parênquima pulmonar. Também auxi¬lia
nos diagnósticos diferenciais com o sarcoma de artéria
pulmonar, compressão extrínseca dos vasos
pulmonares, mediastinite fibrosante, entre outras situações.
O calibre da artéria pulmonar, a rela¬ção
artéria/brônquio e a presença de derrame
pericárdico associam-se com a gravidade da HAP.
A TC pode mostrar
dilatação, compressão ou obstruções
da artéria pulmonar ou de seus ramos, sendo bastante
útil quando há suspeita de tromboembolismo
pulmonar crônico (TEPC). A CT de cortes finos é
de grande valia na avaliação de doença
intersticial pulmonar. Embora esses achados sejam úteis
na abordagem diagnóstica, não substituem as
evidências ecocardiográficas da doença.
O TEPC sempre
deve ser excluído como causa de HAP sem etiologia
identificada. Alguns achados tomográficos sugerem
este diagnóstico: aumento do ventrículo direito,
dilatação de artérias pulmonares centrais,
presença de trombos excêntricos nos ramos centrais,
áreas de infarto pulmonar e padrão de “perfusão
em mosaico”. Entretanto, a ausência destes achados
não exclui o diagnóstico de TEPC.
A ressonância
magnética pode auxiliar no diagnóstico não
invasivo de algumas cardiopatias congênitas nas quais
alterações anatômicas resultam em HAP.
Se não
for possível identificar uma causa para a hipertensão
pulmonar mesmo após a realização desses
exames, é necessário excluir a presença
de tromboembolismo pulmonar crônico antes de aceitar
o diagnóstico de hipertensão pulmonar primária.
O estudo ventilação-perfusão
é um bom método nesses pacientes, mostrando
um ou mais déficits de perfusão naqueles com
embolia. Na hipertensão pulmonar primária,
o exame é normal ou mostra apenas distúrbios
de perfusão subsegmentares.
Quando o estudo
ventilação-perfusão sugere a presença
de tromboembolismo pulmonar crônico, a angiografia
pode ser utilizada para confirmação diagnóstica,
além de definir a extensão da doença
e avaliar a necessidade de intervenção cirúrgica
(tromboendarterectomia). O cateterismo cardíaco deve
ser realizado em pacientes com hipertensão pulmonar
inexplicada, e permanece o padrão-ouro para o diagnóstico
e estratificação da doença.
Outros
Nos pacientes
com indícios de HAP, as provas de função
pulmonar têm por objetivo identificar possíveis
doenças pulmonares subjacentes. Exceto em casos selecionados,
não há indicação para a realização
de biópsias de pulmão.
Por serem
fatores de risco conhecidos para a doença, é
importante pesquisar evidências sorológicas
de doenças do tecido conjuntivo e de infecção
pelo HIV em pacientes com HAP sem causa estabelecida.
Para estabelecer
a gravidade e o prognóstico da doença, bem
como ajudar a determinar qual a melhor abordagem terapêutica,
os pacientes com diagnóstico de HAP devem ser submetidos
ao cateterismo cardíaco para obter uma avaliação
precisa dos níveis da pressão arterial pulmonar.
Em conjunto com o ecocardiograma, o ECG e o teste de tolerância
ao esforço podem ser utilizados para avaliar a função
das câmaras cardíacas direitas (consideradas
o órgão-alvo na HAP).
Como discutido
anteriormente, mutações no gene que codifica
o receptor BMPR II (família TGF-b) são encontradas
em 26% dos casos esporádicos e em 50-60% dos indivíduos
com a forma familiar da doença. Por esse motivo,
alguns especialistas recomendam testes e aconselhamento
genético para parentes de pacientes com a forma familiar
da HAP.
A estratégia
terapêutica da hipertensão pulmonar depende
da identificação correta dos fatores etiológicos
e, sempre que pertinente, deve ser voltada à doença
de base.
Pacientes com
diagnóstico confirmado da forma idiopática
da doença devem realizar o teste de vasorreatividade
empregando um agente de ação curta, como o
epoprostenol, adenosina (ambos administrados IV) ou óxido
nítrico (inalatório). Pacientes com HAP idiopática
e sem insuficiência cardíaca direita, demonstrando
uma resposta pós-vasodilatador favorável,
devem ser considerados candidatos para um teste terapêutico
com um bloqueador de canal de cálcio. No entanto,
esse tratamento não deve ser empregado de forma empírica,
sem os resultados previamente discutidos.
Pacientes
com HAP classe funcional III e que não são
candidatos ou que não mostraram uma boa resposta
ao tratamento com bloqueador de canal de cálcio são
candidatos ao tratamento com: (1) antagonistas do receptor
da endotelina (bosentan), (2) epoprostenol IV, (3) treprostinil
subcutâneo, (4) iloprost inalatório ou o (5)
beraprost.
Opções
cirúrgicas que podem ser empregadas em casos selecionados
incluem septostomia atrial para descompressão das
câmaras cardíacas direitas, transplante de
pulmão (em pacientes com classe funcional III-IV)
e tromboendarterectomia (em pacientes com TEPC).
Pneumologia
Hipertensão Pulmonar
