Diagnóstico da embolia pulmonar

A embolia pulmonar (EP) é uma patologia freqüente e de grande importância clínica em nosso meio. O diagnóstico é muitas vezes considerado difícil.

Uma avaliação clínica direcionada, exames laboratoriais e adequada utilização de métodos de imagem são essenciais para detectar ou excluir essa condição potencialmente fatal. A escolha dos métodos de imagem com melhor custo-benefício, a fim de propiciar uma terapêutica rápida e eficiente é de suma importância.

História clínica e exame físico

A história clínica é fundamental na suspeita de embolia pulmonar. Pacientes com câncer, trauma, história prévia ou familiar de EP ou trombose venosa profunda (TVP), gravidez, uso de anticoncepcional oral ou terapia de reposição hormonal, imobilização prolongada ou com algum estado de hipercoagulação apresentam maior risco de embolia pulmonar.

As manifestações clínicas mais comuns são dispnéia inexplicável, dor torácica e síncope. Dispnéia e dor torácica geralmente sugerem EP central, enquanto que dor pleurítica é mais provável na EP distal devido a irritação da pleura.

A embolia pulmonar, entretanto, pode cursar sem sintomas, principalmente nos indivíduos jovens e saudáveis. Além disso, na presença de TVP, a maioria dos indivíduos com EP são assintomáticos.

Os pacientes geralmente apresentam-se hemodinamicamente estáveis, com pressão arterial e freqüência cardíaca normais. Taquipnéia ocorre freqüentemente. Ansiedade e apreensão podem ocorrer concomitantemente.

Na EP maciça há sinais de cianose transitória, taquicardia persistente (> 100 b.p.m) e comprometimento hemodinâmico. Exames complementares como gasometria arterial, dosagem sérica do dímero-D e eletrocardiograma podem auxiliar no diagnóstico.

Diagnóstico por imagem

Radiografia de tórax
A radiografia de tórax é um método simples, de fácil disponibilidade e muito útil para afastar condições que simulam EP, como pneumonia e pneumotórax.
Anormalidades, como insuficiência cardíaca congestiva e edema pulmonar, podem ser causadas por EP ou corresponderem a EP com doença cardíaca subjacente. A presença de derrame pleural unilateral, pode sugerir malignidade oculta associada à possível EP. Infelizmente, os sinais clássicos descritos na literatura de oligoemia focal (sinal de Westermark), corcunda de Hampton (infarto pulmonar) e alargamento da artéria pulmonar descendente D (hipertensão arterial pulmonar) são pouco freqüentes na prática clínica diária.

Cintilografia pulmonar
A cintilografia pulmonar com ventilação e perfusão é o teste inicial mais utilizado para o diagnóstico de EP. Uma cintilografia pulmonar com perfusão normal praticamente exclui o diagnóstico, enquanto que uma cintilografia de alta probabilidade associada a uma forte suspeita clínica virtualmente confirma o diagnóstico. Entretanto, na maioria dos casos o exame não é diagnóstico, o que demanda prosseguimento da propedêutica. Nesses casos, deve-se considerar outros métodos de imagem ou a angiografia pulmonar.

Ultra-sonografia venosa
A US venosa poderá ser utilizada quando o diagnóstico permanece incerto, mesmo após a cintilografia e TC. Os pacientes com cintilografia não diagnóstica e reserva cardiopulmonar adequada podem ser encaminhados para a US venosa dos MMII com o objetivo de excluir TVP. Se o exame for positivo para trombose (sinal indireto de EP), o tratamento deve ser imediato, não sendo necessário prosseguir na investigação. Caso o resultado seja normal, a angiografia pulmonar poderá ser realizada.

Tomografia computadorizada
A TC helicoidal é cada vez mais utilizada no diagnóstico de EP. O método tem sido empregado nos casos de cintilografia pulmonar não diagnóstica. A TC helicoidal pode demonstrar êmbolos pulmonares nos vasos centrais, lobares ou segmentares. Outra utilidade é a possibilidade de identificar patologias torácicas concomitantes, como câncer e pneumonia. Quando a EP é central, o exame possui elevada acurácia. O método, porém, é falho na detecção de EP clinicamente significativa nas artérias pulmonares subsegmentares. Como há necessidade do uso de contraste iodado, algumas precauções devem ser tomadas nos pacientes com história de reação adversa prévia ou com insuficiência renal.

Angiografia pulmonar
Apesar dos avanços dos métodos de imagem, a angiografia pulmonar ainda permanece como padrão-ouro para o diagnóstico de EP. O exame é relativamente seguro em pacientes hemodinamicamente estáveis. As desvantagens são o custo elevado e sua invasividade.

Ecocardiografia
O papel da ecocardiografia ainda permanece indefinido. A presença de achados clínicos sugestivos de EP aguda associada à alterações ecocardiográficas de hipocinesia e/ou dilatação ventricular D inexplicável podem ser uma forte evidência, mas não é diagnóstica de EP. A visibilidade de trombos no átrio ou VD é extremamente sugestiva de embolia pulmonar.

Ressonância magnética
É um método extremamente promissor pelo grande potencial em demonstrar pequenos vasos pulmonares bem como a estrutura e função miocárdica, além de dispensar o uso de contraste endovenoso. Há vários estudos em andamento para definir mais precisamente as indicações do método.

Referências

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