Consenso Brasileiro de Pneumonia em indivíduos adultos imunocompetentes

Parte I – Pneumonia adquirida na comunidade (PAC)

PAC é aquela que acomete o paciente fora do ambiente hospitalar ou que surge nas primeiras 48 horas da admissão. PAC é uma causa comum de morbidade. Estima-se uma incidência mundial de 12 casos por 1.000 indivíduos por ano. Extrapolando-se para o Brasil, teríamos 1.920.000 casos por ano. No restante do mundo, aproximadamente 80% dos casos são tratados em ambulatório. Por esta estimativa, metade dos pacientes no Brasil está sendo conduzida em regime hospitalar, resultando em maior gasto dos recursos destinados à saúde pública. No Brasil, as pneumonias são a primeira causa de morte entre as doenças respiratórias e, abstraindo-se as causas externas, ocupam o quarto lugar na mortalidade geral externas, ocupam o quarto lugar na mortalidade geral 1996 (DATASUS).

Diagnóstico de pneumonia

Definitivo

O diagnóstico definitivo das PAC baseia-se na identificação do agente etiológico em espécimes, tais como: sangue; aspirado pulmonar, obtido diretamente do foco de doença; líquido pleural; fragmento de pulmão; e, ainda, em métodos imunológicos ou de biologia molecular, a exemplo das sondas genéticas.

De probabilidade

O quadro clássico da PAC, seguindo-se a um episódio de infecção de via aérea superior, caracteriza-se pelo início súbito de febre, calafrio, dor torácica ventilatório-dependente e tosse com expectoração purulenta ou piossanguinolenta, além de cefaléia, astenia e anorexia. Ao exame físico, podem ser identificados os sinais de consolidação pulmonar. Na presença destes achados, o diagnóstico de pneumonia não oferece dificuldade. Entretanto, esta forma clássica de apresentação não é a mais freqüente. A febre pode estar ausente em 20% dos casos, sobretudo nos pacientes idosos, que costumam se apresentar com queda do estado geral, por vezes, com desorientação ou piora de uma condição subjacente, como insuficiência cardíaca. Um aumento da freqüência respiratória, acima de 24cpm, muitas vezes como um dado isolado, tem sido observado em 45 a 70% dos pacientes, e pode ser o sinal mais sensível no idoso; a taquicardia também é comum. Estertores costumam estar presentes. Todavia, as evidências de consolidação são observadas em apenas 1/3 dos casos.

As pneumonias nos idosos são de mais difícil identificação. Em geral, são mais graves e permitem maior número de possibilidades diagnósticas alternativas, do que as dos jovens. Além disto, a PAC é mais grave, pela maior freqüência com que acomete hospedeiros com algum grau de desnutrição, pela freqüente associação a comorbidades diversas, e pelas manifestações clínicas menos expressivas, como febre, tosse produtiva, dor torácica e dispnéia, que resultam em retardo à procura de assistência médica.

Diagnóstico radiológico

A radiografia do tórax é imprescindível no manejo das pneumonias, não somente como elemento diagnóstico, como também, para a avaliação da extensão do comprometimento pulmonar e de sua gravidade; identificação de complicações; monitorização da evolução e da resposta ao tratamento.

Etiologia

Em geral, é possível identificar-se a etiologia em aproximadamente 50% dos casos de PAC. Em alguns estudos, fundamentados no diagnóstico sorológico, com alta percentagem de coleta de amostra de soro na convalescença, tem sido possível identificar a etiologia em 60 a 80% dos casos de PAC em pacientes internados.

Embora variações locais e regionais sejam reconhecidas, estudos recentes têm mostrado um padrão uniforme dos microorganismos mais freqüentes. O registro, por Ishida no Japão e por Rocha no Brasil, que encontraram Mycoplasma em 19%, vírus em 9%, Legionella em 6%, demonstra que a freqüência desses agentes não difere do restante da literatura norte-americana e européia, servindo para reforçar a idéia de que o padrão etiológico mundial tem certa uniformidade.

Etiologia da PAC – 22
Agente	Variação
S. pneumoniae*	06 – 43
M. pneumoniae	01 – 33
C. pneumoniae	01 – 25
H. influenzae	01 – 19
Legionella sp	02 – 15
Vírus	04 – 21
BGN	01 – 09
S. aureus	01 – 06
Aspiração	03 – 09
Mista	03 – 12
Desconhecida	23 – 58

Métodos diagnósticos não-invasivos

Exame microbiológico do escarro

A amostra deve ser obtida mediante tosse profunda em varredura, antes do uso de antibióticos, evitando-se a aspiração de secreção da via aérea superior. O material deve ser colhido na presença de um médico ou de um outro profissional treinado, motivado e ciente da importância de uma coleta bem realizada no rendimento do exame.

Hemoculturas

São positivas em 11% dos casos de PAC em pacientes internados, mais freqüentemente em pneumonia pneumocócica.

Detecção de antígenos

Antígenos de diversos agentes, por técnicas variadas (imunoeletroforese, aglutinação em látex, imunofluorescência e ELISA) podem ser identificados, em várias fontes, como: material de vias aéreas superiores, escarro, sangue, líquido pleural, aspirado pulmonar e urina.

Métodos diagnósticos invasivos

Aspirado transtraqueal, os métodos broncoscópicos, aspirado pulmonar transcutâneo com agulha, toracocentese e biópsia pulmonar videoassistida ou por minitoracotomia são os principais recursos de diagnóstico invasivo.

Cada um deles tem indicações específicas, em pacientes selecionados, não devendo constituir-se em uma prática sistemática.

Tratamento

1. Antibióticos

Betalactâmicos - São inativos contra M. e C. Pneumoniae e são ineficazes no tratamento de Legionella. O espectro das penicilinas pode ser estreito, com atividade limitada aos gram-positivos (penicilina G) até agentes de amplo espectro com atividade contra vários bacilos gramnegativos (piperacilina, ticarcilina).

Penicilinas combinadas com inibidores de betalactamase (amoxicilina-clavulanato, ticarcilina-clavulanato, ampicilina-sulbactam e piperacilina-tazobactam) - são ativas contra agentes produtores de betalactamase, tais com H. influenzae, anaeróbios e M. catarrhalis, mas estas combinações não oferecem vantagem sobre a penicilina contra S. pneumoniae.

Cefalosporinas - Com a progressão das gerações, a atividade contra bacilos gram-negativos aumenta. Os agents mais ativos contra S. pneumoniae são cefotaxima e ceftriaxona. Cefuroxima pode ser usada em nosso meio. Cefalexina, largamente usada para tratamento de PAC no Brasil; cefaclor; cefadroxil; cefazolina e ceftazidima; não devem ser usadas para tratamento de pneumonia pneumocócica. As cefalosporinas orais que podem ser usadas para PAC por pneumococo são cefuroxima, cefpodoxima e cefprozil.

Macrolídeos - Eritromicina tem espectro mais estreito e freqüentemente é maltolerada, pelos efeitos adversos gastrintestinais. Os novos macrolídeos (azitromicina, claritromicina) são melhor tolerados, mas de maior custo.

Pneumococos resistentes à penicilina são habitualmente resistentes aos macrolídeos in vitro. Em torno de 10 - 15% do total de pneumococos são resistentes aos macrolídeos (azitromicina e claritromicina) em nosso meio. A resistência do pneumococo aos macrolídeos, ao contrário da resistência à penicilina, que se desenvolve num espectro progressivo de doses, é sempre de alto nível (MIC > - 32 ug/ml) e cruzada com todos os seus derivados. A correlação da resistência in vitro com os resultados clínicos obtidos com os macrolídeos é, entretanto, indefinida.

Os macrolídeos não têm atividade contra bactérias entéricas gram-negativas, são parcialmente eficazes contra o H. influenzae (exceto a azitromicina) e não são confiáveis para pneumococos resistentes à penicilina. Devido a estes fatores, alguns autores e consensos reservam o uso de macrolídeos para pacientes ambulatoriais, não-idosos, sem comorbidades.

Quinolonas - Os agentes atualmente disponíveis para combater as infecções pulmonares são: ciprofloxacina, ofloxacina, levofloxacina, moxifloxacina e gatifloxacina.

As novas quinolonas têm excelente atividade contra S. pneumoniae (sensíveis ou resistentes), H. influenzae, M. catarrhalis, Enterobacteriaceae e patógenos atípicos; e são agentes atraentes para o tratamento de PAC em pacientes com comorbidades, com risco para patógenos resistentes aos betalactâmicos ou aos macrolídeos. Embora a gatifloxacina seja 2 - 4 vezes e a moxifloxacina 4 - 8 vezes mais ativa do que a levofloxacina contra o S. pneumoniae, o significado destas diferenças é incerto, desde que o sucesso clínico tem se mostrado semelhante.

Vancomicina - É ativa contra todas as cepas de pneumococo, porém seu uso em PAC raramente se justifica; S. aureus de comunidade resistente à oxacilina pode ser encontrado em usuários de drogas e em pacientes provenientes de clínicas de repouso. O uso abusivo de vancomicina pode promover aumento de resistência a S. aureus e enterococos.

Clindamicina - Tem boa atividade contra cocos grampositivos, incluindo pneumococos e S. aureus. É o agente de escolha em infecções pulmonares por anaeróbios, mas é inativa contra o H. influenzae.

TMP-SMZ - A resistência do pneumococo ao TMP-SMZ no Brasil é de mais de 40%, especialmente as cepas resistentes à penicilina.

Aminoglicosídeos - Os aminoglicosídeos (gentamicina, tobramicina, amicacina) mostram um efeito bactericida dose-dependente que permite o uso em uma única tomada diária. São utilizados em esquemas combinados, quando a possibilidade de bacilos aeróbios gram-negativos, incluindo P. aeruginosa, é significativa, assim como, em pacientes internados, na presença de comorbidades.

Tetraciclinas - São ativas contra os agentes atípicos, porém a resistência ao pneumococo no Brasil situa-se em torno de 40%. Alguns consensos recomendam o uso de doxiciclina, como opção terapêutica em pacientes ambulatoriais, com base em um estudo recente, porém os resultados não podem ser transportados para nosso meio.

Outros agentes - Meropenem e imipenem são ativos contra a maioria dos germes aeróbios e anaeróbios gram-positivos e negativos, incluindo pneumococo, Pseudomonas, H. influenzae e anaeróbios. Deve ser reservado para casos de PAC por agentes gram-negativos comprovadamente resistentes a outros antimicrobianos.

Profilaxia

Vacinações

As vacinações contra influenza e pneumococos podem diminuir a gravidade da doença e morte por gripe e pneumonia, que ocorrem freqüentemente em pacientes com doenças crônicas.

Indicações para o uso da vacina antiinfluenza

1. Idade igual ou superior a 60 anos

2. Doenças crônicas

• Doença pulmonar
• Doença cardíaca
• Diabetes mellitus
• Disfunção renal
• Doença hepática
• Doenças neurológicas
• Shunt do fluido cérebro-espinhal

3. Imunossupressão

• Infecção por HIV
• Terapia imunossupressora (inclusive corticóides)
• Pós-transplante de órgãos (inclusive de medula óssea)
• Neoplasma maligno (inclusive hematogênico)
• Alcoolismo
• Disfunção esplênica ou asplenia (inclusive anemia falciforme)

Indicações para o uso da vacina antipneumocócica (Graus de risco em ordem decrescente)

• Grupo 1 – doença de Hodgkin, mieloma múltiplo, deficiência de imunoglobulina, lúpus eritematoso sistêmico, deficiência imunológica induzida por drogas, transplante renal, doença maligna hematológica, carcinoma, infecção por HIV e AIDS.
  
• Grupo 2 – esplenectomia ou disfunção esplênica, anemia falciforme, síndrome nefrótica
  
• Grupo 3 – diabetes mellitus, doença pulmonar crônica, doença cardíaca crônica, insuficiência renal crônica requerendo diálise, cirrose hepática, alcoolismo
  
• Grupo 4 – idosos (60 anos ou mais)