Abordagem diagnóstica em pacientes com suspeita de embolia pulmonar

A suspeita clínica de embolia pulmonar (EP) não é suficiente para estabelecer o diagnóstico, e apenas 30% desses pacientes têm o diagnóstico confirmado por exames complementares. Vários métodos são utilizados para a investigação diagnóstica, mas também apresentam limitações. Ryu e colaboradores discutem os problemas encontrados com a abordagem diagnóstica tradicional e sugerem a utilização da angiografia por tomografia computadorizada (TC) como uma alternativa útil.

A TC com feixe de elétrons e a TC helicoidal (espiral) facilitam o diagnóstico da EP aguda e crônica. Apresentam uma sensibilidade e especificidade em torno de 90% para o diagnóstico da EP proximal (artérias principais, lobares ou segmentares). Tendo em vista a dificuldade para identificar êmbolos periféricos em artérias subsegmentares, a sensibilidade e especificidade da angiografia por TC para todos os vasos pulmonares são de 53% e 75%, respectivamente. Uma das principais vantagens da angiografia por TC é a possibilidade de identificar doenças intratorácicas, como neoplasias e pnemonia, que podem ser responsáveis por quadro clínico sugestivo de EP.

Em comparação com a angiografia por TC, a interpretação da cintilografia pulmonar ventilação-perfusão apresenta menor concordância. Classicamente, o estudo ventilação-perfusão é parte da abordagem diagnóstica em pacientes com suspeita de EP; entretanto, esse método não estabelece o diagnóstico definitivo em até 80% dos pacientes. Segundo o estudo PIOPED (sigla, em inglês, de Prospective Investigation of Pulmonary Embolism Diagnosis), os exames com probabilidade baixa, intermediária e alta apresentam valores preditivos positivos de 16%, 33% e 88%, respectivamente. Para melhores resultados, os achados do exame devem ser associados à probabilidade pré-teste (grau de suspeita clínica). Na maioria dos pacientes, entretanto, novos exames são necessários para confirmar ou descartar a hipótese de EP.

Embora a angiografia pulmonar seja considerada o método padrão ouro para o diagnóstico de EP, estudos mostram que os médicos não solicitam esse exame freqüentemente em pacientes com estudo ventilação-perfusão inconclusivo. Os motivos incluem a natureza invasiva, o custo elevado e a pequena disponibilidade do método. A angiografia por TC, por outro lado, é um exame mais barato, menos invasivo e, segundo alguns estudos recentes, provavelmente tão confiável quanto a angiografia pulmonar.

A utilização da angiografia por ressonância magnética no diagnóstico da EP também foi investigado. A sensibilidade e a especificidade do método variam entre 75-100% e 42-100%, respectivamente, podendo melhorar com o uso do gadolíneo como material de contraste. Uma vantagem desse método é a possibilidade da realização de venografia dos membros inferiores e pelve, permitindo o diagnóstico de trombose venosa profunda. Atualmente, por ser mais barata e rápida, a TC ainda é mais utilizada.

Os autores sugerem um algoritmo diagnóstico para pacientes com suspeita de EP, incluindo o grau de suspeita clínica, os níveis de dímero-d e exames de imagem. Quando houver baixa suspeita clínica de EP, níveis normais de dímero-d são suficientes para descartar a hipótese diagnóstica. Em pacientes com suspeita clínica elevada ou moderada, os autores sugerem o emprego da angiografia por TC como método diagnóstico inicial. Quando houver contra-indicações ao uso de contraste, as principais alternativas incluem a cintilografia ventilação-perfusão e a ultra-sonografia de membros inferiores. Deve-se levar em consideração a utilização da angiografia quando os resultados da TC forem inconclusivos e a suspeita clínica for elevada. Em pacientes instáveis, inicialmente pode-se realizar o ecocardiograma para a pesquisa de hipertensão pulmonar, trombos ou outras condições cardíacas (como o tamponamento cardíaco ou doenças valvares) que podem explicar o quadro clínico.

Referência
Ryu JH, et al. Diagnosis of pulmonary embolism with use of computed tomographic angiography.
Mayo Clin Proc January 2001;76:59-65.