Infecções do trato urinário e refluxo vesicoureteral na faixa etária pediátrica

Em alguns casos, as infecções do trato urinário em crianças estão relacionadas ao refluxo vesicoureteral que, sem o diagnóstico adequado, pode provocar lesões renais. Tendo em vista que a incidência dessas lesões é maior na faixa etária pediátrica, crianças que apresentam infecção urinária antes do controle esfincteriano ou que apresentam infecções urinárias de repetição devem ser avaliadas para a pesquisa de refluxo vesicoureteral. O método de escolha para a avaliação desses pacientes é a uretrocistografia miccional.

Diagnóstico

As crianças menores com infecções do trato urinário não apresentam sintomas característicos, como disúria ou dor lombar. Por outro lado, podem apresentar febre, irritabilidade e outros sintomas, como letargia. Em crianças maiores é possível observar sintomas inespecíficos, como dor abdominal ou febre. Deve-se solicitar um exame de urina I em crianças com febre inexplicada ou sintomas sugestivos de infecção urinária. Em crianças mais jovens com infecção urinária, esse exame pode ser normal em até 20% dos casos. Barnaff e colaboradores sugerem a realização de urocultura em todos os pacientes do sexo masculino abaixo de 6 meses de idade e do sexo feminino abaixo de 2 anos de idade com temperatura maior ou igual a 39ºC.

As amostras colhidas em sacos coletores ou após a micção podem ser contaminadas e, portanto, os resultados devem ser interpretados em associação com os dados clínicos e o exame de urina I. Piúria e/ou sintomas clássicos permitem o diagnóstico de infecção urinária, enquanto uroculturas positivas em uma criança com urina I normal e/ou sintomas atípicos podem resultar de contaminação da amostra. Em casos inconclusivos ou quando é importante descartar contaminação, pode-se obter uma amostra de urina por cateterização vesical ou punção supra-púbica. Tendo em vista o risco de introduzir bactérias no trato urinário durante a cateterização vesical, deve-se administrar uma dose de antibiótico para evitar infecções iatrogênicas.

Enquanto o diagnóstico de infecção urinária pode ser difícil, a distinção entre cistite e pielonefrite é ainda mais complicada. Os dados clínicos (como febre ou dor lombar) e exames laboratoriais (como a velocidade de hemossedimentação ou o leucograma) não são suficientes. Felizmente, essa distinção raramente é fundamental. As condutas são baseadas na gravidade do quadro, em vez do local acometido pela infecção. Além disso, tendo em vista que o risco de refluxo é semelhante em todos os pacientes com infecções do trato urinário, não é necessário diferenciar cistite e pielonefrite para indicar a avaliação radiológica.

Em casos raros, quando é necessário diferenciar pielonefrite e outras infecções, o método de imagem de escolha deve ser a cintilografia de perfusão renal com DMSA marcado com 99mTC. Os pacientes com cintilografia normal durante episódios de infecção urinária não apresentam pielonefrite.

Avaliação

A alteração mais freqüentemente associada com infecções do trato urinário na faixa etária pediátrica é o refluxo vesicoureteral, que pode ser encontrado em 30 a 50% dos pacientes. Apesar dessa associação, nenhum estudo prospectivo randomizado demonstrou os benefícios do rastreamento nesses pacientes.

Entretanto, não existem dúvidas de que o refluxo vesicoureteral está relacionado a lesões renais causadas por infecções urinárias ascendentes. O método de escolha para o rastreamento do refluxo vesicoureteral é a cistografia, um exame que é bem tolerado pelas crianças quando realizado por radiologistas experientes. Embora a ultra-sonografia renal seja um exame menos invasivo, é normal em 50 a 75% dos pacientes com refluxo e, portanto, não pode ser utilizado como método de rastreamento. A cintilografia renal com DMSA é o melhor exame para identificar lesões renais e pode identificar pacientes com risco elevado para refluxo. Entretanto, não é capaz de identificar o refluxo em pacientes sem lesões renais – aqueles que mais se beneficiam da ntibioticoprofilaxia.

Em pacientes com infecção do trato urinário, a cistografia deve ser realizada após pelo menos 48 horas de antibioticoterapia para diminuir o risco de bacteremia. Não é necessário aguardar um período maior, e a realização do exame nesse período não aumenta o número de resultados falsos positivos. Tendo em vista que o refluxo na vigência de infecção urinária permite a ascensão bacteriana, também é importante identificar os pacientes que apresentam refluxo apenas durante episódios de infecção urinária.

A ultra-sonografia renal é capaz de descartar uropatias obstrutivas, além de lesões renais grosseiras ou dimensões anormais em pacientes com refluxo vesicoureteral. A cintilografia renal com DMSA é o melhor exame para identificar lesões renais.

A cistografia pode ser realizada por dois métodos: a uretrocistografia miccional (UCM) e a cintilografia. A UCM é realizada após a infusão de um material radiopaco para contraste no interior da bexiga, obtendo-se imagens da bexiga e das lojas renais durante a fase de enchimento e a micção. A intensidade do refluxo vesicoureteral pode ser classificada em uma escala de 1 a 5, dependendo do grau de dilatação do sistema coletor.

O exame de medicina nuclear é realizado através de imagens do trato urinário após a infusão do radiofármaco na bexiga. É um exame que utiliza menos radiação e que tem sensibilidade pelo menos igual à UCM. Entretanto, é menos preciso para determinar o grau de refluxo e não é capaz de identificar alterações vesicais associadas. A UCM, portanto, é o método de escolha para a avaliação inicial de crianças com infecção urinária. A cintilografia é utilizada no acompanhamento de pacientes com refluxo vesicoureteral em observação. Tendo em vista que o refluxo vesicoureteral é observado em um terço dos irmãos de pacientes com refluxo, bem como em dois terços dos filhos de pacientes com refluxo, a cintilografia também pode ser utilizada no rastreamento dessas crianças.

Referência: American Family Physician. March, 1999.