Da mesma forma
que uma criança é um todo, que resulta do
equilíbrio da integração corpo-mente-meio
ambiente, também o desenvolvimento psicológico
é o resultado de uma interação progressiva
de vários fatores, perfeitamente integrados e necessários
para a manutenção de seu estado normal e para
o seu progresso até a idade adulta (1).
Assim, a capacidade
intelectual da criança, por exemplo, depende de seu
patrimônio genético e, ao mesmo tempo, de sua
estrutura orgânica, além de seu bem-estar físico.
Este último, por sua vez, depende do estado emocional
e das adequações sociais, o0s quais podem
alterar as funções, bloquear as reações
de conduta e, até, incidir no próprio substrato
orgânico. Dito de outra forma, o componente genético,
tanto do desenvolvimento cognitivo, quanto de qualquer alteração
psicológica, não costuma ser o único
fator determinante. Quase sempre, o potencial hereditário
que cada indivíduo recebe, no momento da concepção,
pode sofrer os impactos do ambiente, seja intra-uterino,
seja pós-natal. Pode-se, por exemplo, conceber um
embrião dotado de um potencial para se tornar um
adulto genial, mas que, vítima de alguma infecção
congênita, ou de alguma doença pós-natal,
como uma meningite, por exemplo, desenvolve-se num indivíduo
deficiente mental (1).
Dessa maneira,
a saúde da criança constitui um círculo
contínuo de elementos interdependentes, girando em
torno do desenvolvimento infantil, que torna qualquer classificação
artificial. Entretanto, pode-se afirmar que o bom desenvolvimento
psicológico da criança pode ser afetado por
diversos fatores de risco.
O conceito
de “alto risco” surgiu no século XIX,
quando William Little enfatizou a relação
existente entre partos anormais, freqüência de
crianças prematuras e alterações neurológicas
e mentais. Pode-se entender, então, como fatores
de alto risco, todas as situações que condicionam
o desenvolvimento psicológico infantil (2).
De maneira didática,
pode-se classificar esses fatores em:
a. Fatores pré-natais
b. Fatores perinatais
c. Fatores pós-natais
a. Fatores pré-natais:
a.1. Fatores psicogenéticos do desenvolvimento infantil:
As influências
do meio ambiente exercem um efeito variável, de acordo
com o potencial genético de cada criança (1).
Por outro lado, algumas síndromes, de causa reconhecidamente
genética, possuem um padrão comportamental
determinado. Portanto, pode-se definir como “fenótipo
comportamental” o repertório comportamental
característico exibido por pacientes com uma determinada
doença genética, quer ela seja monogênica,
cromossômica ou, mesmo, multifatorial (3,4). Esse
repertório comportamental inclui uma série
ampla de características comportamentais que incluem
aspectos cognitivos, lingüísticos e sociais,
assim como problemas comportamentais e psicopatológicos
(5).
As síndromes
genéticas podem ser de causa:
a.1.a. Cromossômica:
quando ocorrem alterações no número
total de cromossomos de cada célula (alterações
numéricas ou aneuploidias), ou em sua estrutura (alterações
estruturais). Os exemplos mais freqüentes são
a Síndrome de Down (trissomia simples ou parcial
do cromossomo 21), na qual podem ocorrer estados de ansiedade,
depressão (nos indivíduos adultos), hiperatividade
e agressão, e a Síndrome de Turner (monossomia
simples ou parcial do cromossomo X), na qual também
podem ocorrer estados de ansiedade, depressão ou
hiperatividade, além de extrema labilidade emocional
(6).
a.1.b.
Gênicas: nas quais existem alterações
num par de genes (monogênicas ou mendelianas), ou
num grupo de genes situados uns muito próximos dos
outros, numa mesma região cromossômica (síndromes
de genes contíguos). O gene afetado pode estar nos
cromossomos sexuais (ligados ao sexo), ou nos demais cromossomos
(autossômicas). Podem, também, ser de herança
dominante (quando basta estar presente em apenas um dos
cromossomos do par autossômico para exercer seus efeitos),
ou recessiva (quando precisa estar presente nos dois cromossomos
autossômicos, para exercer seus efeitos, a não
ser quando o cromossomo for o X, quando bastará estar
presente em apenas um dos cromossomos do par sexual nos
meninos (XY), mas em dose dupla nas meninas (XX)).
Como exemplo
de doenças monogênicas, podemos citar as doenças
metabólicas, ou erros inatos do metabolismo, que
correspondem a cerca de 10% de todas as doenças genéticas
(7), e, apesar de individualmente raros, no seu conjunto,
têm uma incidência de 1:1000 recém-nascidos
vivos (8,9). A maioria delas é herdada de forma autossômica
recessiva, com 25% de risco de recorrência para os
pais de uma criança afetada. Nesse conjunto de doenças,
a falta de atividade de uma enzima (ou sua diminuição),
leva a um bloqueio de uma via metabólica, cuja conseqüência
é o acúmulo de um substrato que, nessa forma,
pode ser lesivo ao sistema nervoso central, ou a diminuição
de algum metabolito importante para o desenvolvimento cerebral
adequado, ou, ainda, um desvio da rota metabólica,
que leva à formação de produtos danosos
ao cérebro. Os sinais e sintomas dos erros inatos
do metabolismo podem se iniciar em qualquer faixa etária
e podem levar a quadros de atraso ou regressão no
desenvolvimento neuro-psico-motor, além de fenômenos
psiquiátricos como quadros de transtorno pervasivo
do desenvolvimento, psicoses agudas, alucinações
visuais e/ou auditivas, depressão, quadros obsessivos-compulsivos
e muitos outros (7).
Como exemplo
de doenças de genes contíguos podemos citar
a Síndrome de Williams, com seus quadros de ansiedade,
depressão, hiperatividade e agressividade, a Síndrome
de Pradder-Willi, na qual ocorrem, também, quadros
ansiosos, obsessivos e depressivos, além da Síndrome
Velo-Cardio-Facial, na qual ocorrem, com muita freqüência,
a esquizofrenia, os transtornos bipolares do humor e quadros
depressivos (10).
a.1.c.
Multifatoriais: nas quais existe uma ação
conjunta e aditiva de vários genes diferentes, nenhum
deles com ação isolada, e que, juntos, acima
de um certo limiar, permitem uma ação danosa
do meio ambiente. Sendo causadas pela ação
concomitante de vários fatores, ao mesmo tempo, o
risco de recorrência, para novos filhos, de pais de
um afetado, é muito baixo, geralmente abaixo de 5%.
A maior parte
das alterações psíquicas, como reações
neuróticas, esquizofrenia, transtorno bipolar do
humor, assim como as variações da personalidade
de cada indivíduo e os vários níveis
de inteligência e de deficiência mental são
condições multifatoriais (1).
a.1.d.
Fatores ambientais. Os agentes teratogênicos: dá-se
o nome de agentes teratogênicos a uma série
de fatores extrínsecos, que podem levar a uma disrupção
do desenvolvimento normal de uma parte do organismo (do
grego: therathos – monstruosidade). Por causarem lesões
que, muitas vezes, levam a quadros semelhantes a doenças
genéticas (fenocópias), seu conhecimento é
vital, pois, ao contrário das doenças de causa
verdadeiramente genética, uma vez afastados esses
fatores, o risco de recorrência, para novos filhos,
dos pais de um afetado, é igual a zero. Como principais
fatores de risco ambientais, para o psiquismo, são
as doenças maternas durante a gravidez, como as infecções
(rubéola, toxoplasmose, citomegalovírus, etc.),
as idades maternas extremas (menos de vinte anos e mais
de trinta e cinco), gestações múltiplas,
paridade, etc. (2).
b. Fatores perinatais:
Os fatores
perintais de alto risco para o psiquismo infantil estão
ligados, não raro, a uma má assistência
ao parto. Assim sendo, considera-se que uma gestante que
realiza um bom acompanhamento pré-natal diminui bastante
esses fatores de risco. Entre os principais fatores, pode-se
destacar: as idades maternas extremas (abaixo de dezesseis
anos ou primigestas acima dos trinta e cinco), baixa estatura
(menos de 165cm), paridade, complicações obstétricas
como toxemia materna, eclampsia, descolamento prematuro
de placenta, placenta prévia, amniorrexis prematura,
cardiopatia materna, etc., estado de desnutrição
materna (peso pré-gestacional menor que 45Kg), uso
de drogas e medicamentos, alterações endocrinológicas
maternas e estado sócio-econômico e emocional
maternos (2).
c. Fatores
pós-natais:
Entre os principais,
podemos citar o baixo peso ao nascimento, índices
de Apgar abaixo de cinco no quinto e no décimo minuto,
reanimação prolongada, apnéia ou hipóxia
neonatais, hemorragia intracraniana, infecções
neonatais e sepsis, transtornos metabólicos agudos
como hipoglicemia e hipocalcemia, etc., hiperbilirrubinemia
grave, etc. (2). A importância da maioria desses fatores
pode ser modificada ou reduzida por uma boa assistência
pré-natal, associada a uma boa assistência
ao parto.
Pediatria
Os limites orgânicos para a
formação da subjetividade. Fatores orgânicos determinantes
do psiquismo infantil.
