Estima-se que aproximadamente
800.000 radiografias de coluna cervical são realizadas anualmente nos Estados
Unidos em pacientes vítimas de trauma fechado. Apesar da maioria dos exames
não apresentar alterações, uma lesão cervical não diagnosticada pode provocar
uma deficiência neurológica importante. Vários estudos revelaram que cinco critérios
específicos (ausência de déficit neurológico focal, nível de consciência normal,
falta de evidências de intoxicação, ausência de rigidez na linha média posterior
e de lesão dolorosa aparente clinicamente) apresentam uma sensibilidade de 100
por cento para descartar a lesão de coluna cervical. No entanto, o limite de
confiança inferior para a sensibilidade dos critérios foi de 89 por cento, considerado
muito baixo para ser aceito e utilizado universalmente. Hoffman e colaboradores
organizaram o National Emergency X-Radiography Utilization Study (NEXUS), numa
tentativa de validar esses critérios pré-determinados (o instrumento de decisão).
Esse estudo observacional
e prospectivo envolveu a participação de 21 centros nos Estados Unidos, incluindo
hospitais universitários e comunitários, além de hospitais-escola e comuns.
Os pacientes incluíram as vítimas de trauma fechado que procuraram o serviço
de emergência. Os indivíduos com trauma penetrante ou com exames de imagem cervicais
por quaisquer outras razões não relacionadas a trauma foram excluídos do estudo.
Um estudo da coluna cervical com três incidências foi feito em todos os casos.
De acordo com a solicitação médica, exames adicionais podiam ser solicitados.
As radiografias foram interpretadas por radiologistas designados em cada uma
das instituições. Uma lista de possíveis lesões da coluna cervical foi criada
antes do início do trabalho. O diagnóstico de lesão cervical e do tipo de fratura
foi feito de acordo com a interpretação final de todos os estudos de imagem.
Todas as lesões foram classificadas como significativas ou não, do ponto de
vista clínico. Definiu-se uma lesão clinicamente insignificante como aquela
que não requer tratamento específico e que, não sendo identificada, não tem
repercussões sobre a saúde do paciente. As lesões constatadas pelo método radiográfico
foram consideradas insignificantes apenas quando eram isoladas e não havia evidências
de outras lesões ósseas, ligamentares ou da medula espinhal. Todas as outras
lesões foram consideradas clinicamente relevantes.
Entre os 34.069 pacientes
com 1 a 101 anos de idade que foram submetidos à radiografia da coluna cervical
após trauma fechado, 818 (2,4%) apresentaram lesão observada na radiografia.
Entre esses pacientes, oito não foram identificados pela utilização dos cinco
critérios de rastreamento (falsos-negativos). Entretanto, dois destes pacientes
apresentavam os critérios pré-determinados para lesão clinicamente relevante.
A sensibilidade foi próxima de 100 por cento em lesões clinicamente importantes.
Observou-se ainda, com a aplicação retrospectiva dos cinco critérios, que 4.309
pacientes (cerca de 13%) não precisariam realizar a radiografia de coluna cervical.
Os autores concluem que,
com a utilização desses critérios pré-determinados, os médicos podem identificar
corretamente os pacientes com trauma fechado que precisam de uma avaliação radiográfica
da coluna cervical. O índice geral de lesões da coluna cervical que não foram
identificadas nesse estudo foi inferior a 1 em 4.000. Levando-se em consideração
que cada médico de serviços de emergência solicita uma média de 32 radiografias
de coluna cervical por ano, um caso de lesão cervical oculta poderia ser encontrado
a cada 125 anos de prática clínica. Os autores acreditam que a aplicação desse
instrumento, agora validado, pode trazer benefícios clínicos e econômicos importantes.
Ref.: Hoffman JR,
et al. Validity of a set of clinical criteria to rule out injury to the cervical
spine in patients with blunt trauma. N Engl J Med July 13, 2000;343:94-9.
Ortopedia
Radiografias da coluna cervical após trauma fechado
