A dor lombar é uma queixa comum em pacientes
atendidos por médicos generalistas e representa a principal causa de
perda da capacidade produtiva nos EUA. A maioria dos pacientes apresentam apenas
dor lombar que tem resolução espontânea ou desaparece após
pequenas intervenções. A principal função do médico
é identificar cerca de 5% dos pacientes com essa queixa que apresentam
doenças mais graves. Jarvik e Deyo discutem o diagnóstico diferencial
e fazem uma revisão sobre a abordagem mais adequada de pacientes com
dor lombar.
Tendo em vista que os sintomas e as causas de dor lombar
podem não apresentar uma relação evidente, pode ser difícil
estabelecer o diagnóstico definitivo. O diagnóstico diferencial
pode ser dividido em causas mecânicas (que não envolvem inflamação
ou infecção), não mecânicas (incluindo processos
inflamatórios, infecções e doenças infiltrativas)
e viscerais (que não envolvem a coluna vertebral). Alguns diagnósticos
permanecem controversos, como a instabilidade lombar. A abordagem que permite
o diagnóstico correto da dor lombar inclui a identificação
de doenças sistêmicas associadas, alterações neurológicas
que podem necessitar de intervenção cirúrgica e a compreensão
de fatores psico-sociais que contribuem para a dor.
A dor ciática geralmente é a primeira dica
sobre o envolvimento neurológico em pacientes com dor lombar, principalmente
em adultos jovens. A dor radicular verdadeira geralmente tem irradiação
até abaixo do joelho. Discos intervertebrais herniados, geralmente envolvendo
as raízes nervosas de L5 ou S1, são a causa mais comum de dor
ciática. A estenose do canal vertebral resulta de alterações
ósseas, pressão a partir das partes moles, ou ambos, sendo mais
freqüente em adultos de idade mais avançada. O sintoma clássico
da estenose do canal vertebral é a claudicação neurogênica
em posição ortostática. Déficit de força
muscular e parestesias também podem ser encontradas, com melhora dos
sintomas em posição sentada ou com a flexão da coluna.
A síndrome da cauda eqüina, causada por compressão local,
é uma emergência cirúrgica, e os sintomas mais comuns incluem
retenção urinária, dor ciática, déficits
motores e sensitivos, a presença do sinal de Lasegue e perda do tônus
esfincteriano. As alterações sensitivas geralmente envolvem a
região glútea, coxas e períneo.
Os autores utilizaram uma pesquisa compreensiva no MEDLINE
para analisar diferentes estratégias diagnósticas em pacientes
com dor lombar. A radiografia simples é o exame mais solicitado. As incidências
em ântero-posterior e perfil podem ser úteis, demonstrando o alinhamento
das vértebras, a altura dos discos e dos corpos vertebrais, bem como
uma impressão inicial da densidade e arquitetura óssea.
As incidências oblíquas e perfis localizados
não são recomendados na avaliação de rotina pela
AHCPR (sigla, em inglês, de Agency for Health Care Policy and Research,
atualmente denominada Agency for Healthcare Research and Quality).
A radiografia da coluna lombar tem como desvantagem a exposição
das gônadas à radiação ionizante, que pode trazer
riscos principalmente às mulheres jovens. A radiografia simples é
menos sensível para o diagnóstico de lesões metastáticas
que outros métodos de imagem. Quando se observam lesões líticas
ou blásticas, a especificidade é elevada (95-99,5%) mas a sensibilidade
é baixa. As fraturas de compressão podem ser identificadas facilmente,
mas não é possível analisar a cronicidade da fratura. O
exame é pior quando utilizado para diagnosticar osteomielite, hérnias
de disco, estenose do canal vertebral ou a compressão de raízes
nervosas.
A tomografia computadorizada apresenta uma sensibilidade
mais elevada que a radiografia simples para a identificação da
hérnia de disco, estenose central e compressão de raízes
nervosas. A ressonância magnética (RM), por sua vez, fornece um
melhor contraste das partes moles, permitindo uma melhor visualização
das diferentes partes da medula, do disco e do canal vertebral. A RM não
utiliza radiação ionizante mas não é capaz de fornecer
imagens apropriadas da cortical óssea, sendo um método de imagem
inadequado para o diagnóstico de fraturas recentes. Pode-se utilizar
a injeção venosa do meio de contraste com gadolínio para
analisar as raízes nervosas e alcançar uma maior especificidade,
mas essa etapa do exame provavelmente não é necessária
em pacientes sem antecedente cirúrgico. Provavelmente, a RM com contraste
é o melhor método de imagem para caracterizar infecções
da coluna vertebral. Além disso, é um método útil
para diagnosticar metástases ósseas e outras doenças medulares
infiltrativas. A cintilografia óssea com radioisótopos é
importante no diagnóstico de infecções, fraturas de estresse,
espondilolise sintomática e doença metastática.
Os autores recomendam uma estratégia diagnóstica
semelhante àquela recomendada pela AHCPR. A radiografia simples não
deve ser solicitada em todos os pacientes e geralmente não fornece informações
úteis em indivíduos saudáveis com idade igual ou menor
que 50 anos. A radiografia simples e a velocidade de hemossedimentação
podem identificar a maioria dos pacientes com doenças sistêmicas
associadas. Em geral, os casos de radiculopatia não complicada podem
ser tratados de forma conservadora por 6 meses, sem a necessidade da radiografia
simples. Em pacientes sem melhorar clínica, geralmente recomenda-se a
realização de RM.
Referência
Jarvik JG, Deyo RA. Diagnostic evaluation of low back pain with emphasis on
imaging. Ann Intern Med October 1, 2002;137:586-97.
Ortopedia
Métodos de imagem na avaliação de pacientes com dor lombar
