Incompetência cervical - Caso de discussão em Obstetrícia

Mulher nulípara reclama de corrimento, entre as 22ª, 23ª e 27ª semana de gestação. O exame especular revela que cérvix com dilatação de 2 cm e 80% diminuído. Ela não tem nenhum fator de risco para insuficiência cervical.

1. Que considerações se devem tomar na hora de fazer a cerclagem cervical?
2. Nesse momento, você percebe que as membranas do feto estão se deslocando para a abertura cervical externa. Deve-se abandonar o procedimento?
3. A cerclagem foi realizada sem nenhum imprevisto. Como a paciente deve ser tratada durante o restante da gravidez?
4. A gravidez avança sem problemas até a 30ª-33ª semana de gestação, quando a paciente apresenta ruptura prematura espontânea das membranas, confirmada pelo exame especular. É preciso remover a cerclagem agora?

Que considerações devem-se tomar na hora de fazer a cerclagem cervical?

Antes do uso da cerclagem, deve-se considerar exaustivamente os riscos potenciais e os benefícios do procedimento, as alternativas ao uso da cerclagem (também conhecida como repouso em cama). As pacientes com contra-indicação a cerclagem devem ser excluídas.

Deve-se realizar um exame de ultra-som antes de fazer a cerclagem para excluir anomalias estruturais (como, anencefalia) e/ou morte fetal. Além disso, é preciso confirmar a viabilidade fetal tanto antes como depois do procedimento, seja pela ausculta ou por ultra-sonografia. É preferível anestesia local à geral, já que as pacientes que voltam da anestesia geral geralmente tossem e enjoam, o que enfatiza o uso da cerclagem. Os antibióticos profiláticos são recomendados em cerclagem emergente, devido ao risco de corioamnionite; entretanto, a uso contínuo de antibióticos para cerclagem eletiva (profilática) é controverso. A tocólise profilática pode ser utilizada para inibir as contrações uterinas transientes associadas com a indução, mas não há nenhuma evidência objetiva que isso melhora os resultados. No âmbito da cerclagem emergente, a indometacina (100mg no reto, antes do procedimento seguido por 25-50mg via oral, por 24 horas) geralmente é recomendado.

Nesse momento, você percebe que as membranas do feto estão se deslocando para a abertura cervical externa. É necessário abandonar esse procedimento?

As membranas deslocadas são uma contra-indicação relativa ao uso de cerclagem cervical, primeiro porque o risco de ruptura iatrogênica prematura das membranas pode ser tão alto como 40-50%. Entretanto, a decisão de abandonar ou não o procedimento neste momento deve ser individual. Muitas técnicas pré e pós-cirúrgicas foram descritas para reduzir as membranas fetais antes do uso de cerclagem, inclusive colocar o paciente na posição Trendelenburg, preenchimento retrógrado da bexiga e/ou amniocêntese terapêutica.

A cerclagem foi realizada sem nenhum problema. Como se deve tratar a paciente durante o restante da gravidez?

A paciente pode voltar para casa em poucas horas depois do uso da cerclagem. Ela pode ser monitorada como um paciente externo (semanalmente ou a cada 2 semanas) para avaliação cervical. Deve-se recomendar o descanso na cama e o “descanso pélvico (nada de relação sexual, tampões ou lavagens), até alcançar a idade gestacional favorável (32-34 semanas), embora não haja nenhuma evidência convincente que esses movimentos melhorem os resultados perinatais. A cerclagem cervical não é associada com a insuficiência útero-placental e a restrição do crescimento intra-uterino. Assim, não é necessário fazer o teste fetal regular. É necessário remover a cerclagem na 37ª ou 38ª semanas ou com o início das contrações uterinas prematuras constantes e trabalho de parto prematuro para evitar dilacerações cervicais e rupturas uterinas.

A gravidez avança sem problemas até a 30ª-33/37ª semana de gestação, quando a paciente apresenta ruptura prematura espontânea das membranas confirmadas pelo exame de espéculo estéril. Deve-se remover a cerclagem agora?

No âmbito da ruptura prematura das membranas (PPROM), a evidência de amnionite deve ser removida da cerclagem imediatamente. Na falta de corioamnionite clínica, o risco de parto prematuro com remoção de cerclagem deve ser pesado contra o risco de infecção crescente, se a cerclagem for mantida. Estudos iniciais sugeriram que a retenção da cerclagem fosse associada com o prolongamento do período de latência entre PPROM e o parto, mas que esse benefício foi compensado por uma taxa de mortalidade perinatal crescente, devido à sepsia, principalmente. Entretanto, estudos mais recentes falharam ao confirmar qualquer associação entre retenção de cerclagem e morbidade infecciosa.

Caso de discussão em Obstetrícia

Uma G7 P2234 de 33 anos apresenta, nas 16-3/17ª semanas de gestação, infecção de herpes genital recorrente. Ela está preocupada com os efeitos potenciais no feto.

1. É comum a infecção por herpes neonatal? Como se contrai?
2. O histórico e o exame clínico, o isolamento do vírus da lesão da vesícula e o teste sorológico confirmam o diagnóstico da infecção por HSV-2. Qual o risco para o feto?
3. A paciente deve se tratar?

É comum a infecção por herpes neonatal? Como se contrai?

Nos EUA, aproximadamente, 1500 a 2000 recém-nascidos contraem herpes a cada ano. A maioria dessas infecções é devida ao HSV-2. Primeiro, a infecção primária apresenta o maior risco de transmissão vertical. Essas infecções são associadas com viremia HSV e, assim, pode resultar em uma transmissão transplacental do vírus e na infecção do útero, levando a uma variedade de anomalias estruturais e também trabalho de parto prematuro. Porém, se considera a infecção uterina como rara. A maioria das infecções neonatais resulta do contato do feto com secreções maternas infectadas na hora do parto. A doença neonatal ocorre em 30-60% das crianças expostas ao HSV na hora do parto. Isso pode se manifestar como doença localizada (geralmente afetando a pele, os olhos, a boca e/ou o sistema central nervoso) ou doença disseminada. A mortalidade neonatal relatada no âmbito de doença disseminada varia de 15 a 57%.

O histórico e o exame clínico, o isolamento do vírus da lesão da vesícula e o teste sorológico confirmam o diagnóstico da infecção por HSV-2. Qual o risco para o feto?

O HSV recorrente não está associado a viremia. Assim, o feto não está sob um risco significativo de contrair uma infecção de HSV já que as membranas do feto estão intactas e não há evidência de trabalho de parto.

A paciente deve se tratar?

O tratamento com a terapia antiviral geralmente é recomendado para mulheres com infecção de HSV recorrente. Acyclovir é considerado o remédio do momento, embora valacyclovir e famciclovir melhoraram sua biodisponibilidade e, assim, oferecem mais benefício. O Acyclovir atravessa a placenta e se concentra no líquido amniótico para atingir níveis terapêuticos no feto e seu uso é considerado seguro durante a gravidez. Ao contrário da infecção primária por HSV, ainda não está claro se a terapia antiviral com Acyclovir reduz a eliminação do vírus, dor ou duração dos sintomas em mulheres com infecção de HSV recorrente. Para que a paciente tenha algum benefício da terapia, o tratamento deve ser iniciado durante o prodrome clínico ou em um dia do início das lesões genitais. Na média, a terapia com Acyclovir iniciada depois do aparecimento da lesão recorrente reduzirá o episódio clínico em apenas 1 dia (de 10 dias a 9 dias). O Acyclovir tópico é menos eficiente que o tratamento oral; seu uso não é recomendado durante a gravidez. Se a terapia está para ser iniciada, os remédios e a dosagem recomendados para o tratamento da infecção de HSV recorrente incluem um dos seguintes:

a. Acyclovir 400 mg po tid x 5 dias
b. Acyclovir 200 mg po 5x/dia x 5 dias
c. Acyclovir 800 mg po tid x 5 dias
d. Famciclovir 125 mg po bid x 5 dias
e. Valacyclovir 500 mg po bid x 5 dias

Referências:
1. MacDougall J, Siddle N. Emergency cervical cerclage. Br J Obstet Gynaecol 1991; 98:1234-1238.
2. Aarts JM, Brons JTJ, Bruinse HW. Emergency cerclage: a review. Obstet Gynecol Surv 1995; 50:459-469.
3. American College of Obstetricians and Gynecologists. Cervical cerclage. ACOG Criteria Set 18. Washington, DC: ACOG, 1996.
4. Norwitz ER, Greene MF, Repke JT. Cervical Cerclage - Elective and Emergent. American College of Obstetricians and Gynecologists: ACOG Update 1999; 11:1-10.
5. Ludmir J, Bader T, Chen L, Lindebaum C, Wong G. Poor perinatal outcome associated with retained cerclage in patients with premature rupture of the membranes. Obstet Gynecol 1994; 84:823-826.
6. McElrath TF, Norwitz ER, Lieberman ES, Heffner LJ. Management of cervical cerclage and preterm premature rupture of the membranes: Should the stitch be removed? Am J Obstet Gynecol 2000; 183:840-846.