O termo clínico
osteomielite aguda engloba as infecções recentes dos ossos. Ocorre principalmente
em crianças e, na maioria das vezes, é de origem hematogênica. Em adultos, a
osteomielite geralmente é uma infecção sub-aguda ou crônica que se desenvolve
em conseqüência de uma lesão óssea ou de partes moles adjacentes. Os microorganismos
mais freqüentemente isolados na osteomielite bacteriana estão relacionados à
faixa etária do paciente ou ao contexto clínico (trauma ou cirurgia recente,
por exemplo). O Staphylococcus aureus é o agente mais comum na osteomielite
hematogênica aguda. Staphylococcus epidermidis, S. aureus, Pseudomonas aeruginosa,
Serratia marcescens e Escherichia coli são mais comuns em pacientes com osteomielite
crônica. Para melhores resultados, a antibioticoterapia deve ser iniciada precocemente,
administrando-se os antimicrobianos por via parenteral durante pelo menos quatro
a seis semanas. Em geral, o tratamento envolve a avaliação da extensão do processo
infeccioso, a identificação da etiologia e do antibiograma, antibioticoterapia
e, quando necessário, debridamento, retirada de espaços-mortos e estabilização
óssea.
Manifestações clínicas
A osteomielite
hematogênica aguda ocorre predominantemente em crianças, mais comumente envolvendo
a metáfise dos ossos longos. Além dos sinais inflamatórios e infecciosos locais,
os pacientes apresentam sinais sistêmicos, como febre, irritabilidade e letargia.
Os achados clínicos característicos incluem dor óssea e incapacidade funcional
das articulações adjacentes. O diagnóstico baseia-se em várias características
clínicas específicas.
As formas sub-aguda
e crônica da doença são mais comuns em adultos. Em geral, esses casos são secundários
a exposição de tecidos, na maioria dos casos de ossos e partes moles. Dor óssea
localizada, eritema e drenagem de secreção são achados freqüentes. Os principais
sinais da osteomielite sub-aguda e crônica incluem áreas com acúmulo de secreções,
deformidades, instabilidade e sinais de alterações vasculares, incapacidade
funcional e distúrbios neurológicos. A incidência descrita de infecções músculo-esqueléticas
profundas a partir de fraturas expostas encontra-se em torno de 23 por cento.
Alguns fatores individuais, como alterações na imunidade humoral ou celular,
podem elevar o risco de osteomielite.
Diagnóstico
O diagnóstico
da osteomielite baseia-se principalmente nos achados clínicos, e os dados da
história clínica, exame físico e exames laboratoriais têm por objetivo avaliar
a resposta terapêutica. Podem ser observadas leucocitose e elevação nos níveis
de proteína C reativa e na velocidade de hemossedimentação. As hemoculturas
são positivas em até 50% das crianças com osteomielite aguda. A palpação do
osso nas úlceras infectadas de membros inferiores em pacientes com diabetes
mellitus encontra-se diretamente relacionada com a presença de osteomielite
(sensibilidade de 66%; especificidade de 85%; valor preditivo positivo de 89%;
valor preditivo negativo de 56%). Quando a palpação óssea é possível, deve-se
realizar a confirmação microbiológica e histológica de osteomielite e, em seguida,
a abordagem terapêutica. Outros exames diagnósticos são desnecessários.
Na osteomielite
de extremidades, a radiografia simples e a cintilografia óssea são os principais
exames utilizados para a investigação diagnóstica. As evidências radiográficas
de destruição óssea pela osteomielite podem não ser observadas até a segunda
semana após o início da infecção. Os achados radiográficos incluem a osteólise,
reação periostal e seqüestro (área de necrose óssea separada do osso íntegro
por tecido de granulação). Os abscessos encontrados nas formas sub-aguda e crônica
da osteomielite hematogênica são denominados abscessos de Brodie.
Entre os exames
de medicina nuclear, o agente de escolha é o difosfonado metileno tecnécio (Tc-99m).
A especificidade da cintilografia óssea não é suficientemente elevada para confirmar
o diagnóstico de osteomielite em algumas situações clínicas. Muitas vezes não
é possível diferenciar a osteomielite e as infecções de partes moles, lesões
neurotróficas, gota, doenças articulares degenerativas, alterações pós-operatórias,
fraturas anteriores, reações inflamatórias não infecciosas e fraturas de estresse.
Em muitos casos, a cintilografia óssea é positiva apesar da ausência de comprometimento
ósseo ou articular.
A ressonância
magnética (RM) pode ser bastante útil nos casos inconclusivos. Esse método de
imagem é particularmente importante quando há suspeita de osteomielite, discite
ou artrite séptica acometendo o esqueleto axial ou a pelve. Em comparação com
a cintilografia, apresenta igual ou maior sensibilidade e especificidade na
identificação da osteomielite. Além disso, fornece melhor resolução espacial,
delineando a extensão anatômica da infecção.
A ultra-sonografia
e a tomografia computadorizada (TC) podem ser úteis na avaliação de pacientes
com suspeita de osteomielite. O estudo ultra-sonográfico pode detectar coleções
(abscessos, por exemplo) e alterações da superfície dos ossos (como a periostite),
enquanto a TC consegue identificar pequenas áreas de osteólise na região cortical,
focos de gás e corpos estranhos pequenos.
Os exames histopatológicos
e microbiológicos do osso são o padrão ouro para o diagnóstico da osteomielite.
As culturas de secreções não conseguem identificar corretamente os microorganismos
envolvidos na infecção. A biópsia óssea, portanto, é fundamental para estabelecer
a etiologia da osteomielite. Entretanto, em muitos casos a precisão diagnóstica
da biópsia é limitada pela coleta inadequada do material e antibioticoterapia
prévia.
Situações especiais
Osteomielite vertebral
A osteomielite vertebral geralmente tem origem em infecções do espaço discal
que, por sua vez, ocorrem a partir da disseminação hematogênica ou após intervenções
cirúrgicas. Outras causas possíveis incluem o trauma, extensão de infecções
de estruturas adjacentes e complicações de cirurgias da coluna vertebral.
Os fatores predisponentes incluem infecções em outros locais do organismo,
procedimentos no trato urinário, cateteres vasculares, hemodiálise, uso de
drogas endovenosas, câncer e diabetes. A osteomielite vertebral está freqüentemente
associada a dor e incapacidade funcional importante.
A RM é um importante
método de imagem para a identificação da osteomielite vertebral piogênica.
Essa forma de osteomielite é geralmente tratada cirurgicamente, mesmo quando
existe acometimento ósseo extenso. Recomenda-se ainda antibioticoterapia por
cerca de seis semanas.
Infecções de articulações
com próteses
Os estafilococos coagulase-negativos são as bactérias mais freqüentemente
isoladas em infecções de articulações com próteses. A melhor abordagem terapêutica
consiste na administração parenteral de antibióticos, além da remoção cirúrgica
da prótese. A articulação permanece sem prótese durante a antibioticoterapia,
por duas a seis semanas; posteriormente, implanta-se outra prótese. Os esquemas
terapêuticos propostos para as infecções de articulações com próteses incluem
a utilização de próteses e outros materias impregnados de antibióticos.
Diabetes
O diabetes é um fator que contribui significativamente para o desenvolvimento
da osteomielite, particularmente em pacientes com alterações neurológicas
e vasculares. Vários organismos (como a Pseudomonas aeruginosa, estafilococos
e anaeróbios) podem ser isolados. A internação hospitalar pode ser necessária
para avaliar a integridade vascular, isolar o microorganismo responsável,
remover áreas necróticas, drenar focos infecciosos e assegurar a aderência
do paciente ao tratamento.
Referências:
Waldvogel FA, Medoff G, Swartz MN. Osteomyelitis: a review of clinical features,
therapeutic considerations and unusual aspects (first of three parts). N Engl
J Med 1970;282:198-206. Waldvogel FA, Medoff G, Swartz MN. Osteomyelitis: a
review of clinical features, therapeutic considerations and unusual aspects
(second of three parts). N Engl J Med 1970;282:260-6. Waldvogel FA, Medoff G,
Swartz MN. Osteomyelitis: a review of clinical features, therapeutic considerations
and unusual aspects (third of three parts). N Engl J Med 1970;282:316-22. Cierny
G, Mader JT, Pennick JJ. A clinical staging system for adult osteomyelitis.
Contemp Orthop 1985;10:17-37.
Ortopedia
Diagnóstico e tratamento da osteomielite
