Câncer no final do século

Introdução

É uma tarefa praticamente impossível tentar resumir os avanços no estudo do câncer no último século. A oncologia não existia antes e o câncer era uma condição muito menos freqüente. A única terapêutica disponível - se é que existia alguma - era a cirurgia. O tratamento do câncer dependeu profundamente dos avanços da cirurgia, anestesia, radiologia, patologia e radioterapia. A rápida evolução da medicina interna também facilitou o progresso da oncologia. Sem o advento das modernas técnicas de hemoterapia e os progressos da infectologia, a prática atual da cancerologia seria impensável.

As pesquisas em câncer são um marco no avanço da moderna ciência biomédica. Na busca da compreensão da biologia do câncer, os pesquisadores provocaram uma revolução na imunologia, biologia celular, genética e biologia molecular, gerando, em pouco tempo, a maior quantidade de conhecimento biológico de toda a história da humanidade.

O impacto social do câncer não foi menor que seu impacto no progresso da ciência médica. O câncer tornou-se uma doença comum, a segunda causa de morte nas sociedades industrializadas, a terceira causa de morte no Brasil (depois das cardiovasculares e causas externas). São raras as famílias em que não há um caso de câncer. Os fatores biológicos e comportamentais que contribuem para o câncer - envelhecimento, fatores ambientais, tabagismo, estilo de vida - estão no centro da discussão das prioridades sociais, usos e costumes. O câncer deixou de ser uma doença terrível - freqüentemente mal compreendida e raramente discutida - para ser um tópico usual nos telejornais.

O aparecimento da oncologia como especialidade médica, o surgimento de institutos de pesquisa sobre o câncer, o aumento do número de organizações de pacientes e os investimentos governamentais no financiamento de pesquisas e na manutenção de serviços assistenciais tiveram enorme impacto na prática atual da medicina contra o câncer.

Situação atual

Tratamento

Existem, hoje, tratamentos médicos para todos os tipos de câncer. Para alguns tipos, o progresso tem sido extraordinário. Leucemias na infância e tumores testiculares avançados eram, quase sempre, doenças fatais. Hoje, a maioria destes pacientes é curada. Em outros casos, porém, os avanços têm sido tímidos e pouco se faz além da excisão cirúrgica.

Para os tumores não-sólidos - linfomas e leucemias - e para alguns tumores pouco freqüentes, como os tumores de células germinativas e sarcomas na infância, o tratamento de escolha é a quimioterapia com múltiplos agentes. Em uma grande porcentagem destes casos, o tratamento é curativo. Para uma fração ainda significativa, porém, o tratamento será, apenas, paliativo. Pacientes que recaem após a terapia inicial têm um prognóstico muito pior.

Para tumores sólidos, como os tumores de mama, cólon, pulmões e próstata, a terapia multimodal é a melhor. O tratamento para eliminar a lesão primária - geralmente a retirada cirúrgica do tumor - permanece como um passo essencial da terapêutica. Devido ao refinamento da técnica, a cirurgia oncológica, é hoje, muito menos traumática que no passado.

A sobrevida de longo prazo é, geralmente, aumentada mediante tratamento subseqüente com radioterapia, quimioterapia ou terapia hormonal. Muitos pacientes, principalmente aqueles em que a doença é detectada em estágios iniciais, serão curados com essas intervenções.

Para aqueles com diagnóstico mais tardio, em que a terapia inicial não resultar em cura, a químio e a radioterapia podem oferecer melhora paliativa, mas raramente serão curativas. Embora muitas drogas tenham sido introduzidas nas últimas décadas, pouco se avançou com o advento destes novos fármacos. O desafio fundamental ainda é a resistência de muitos tipos de câncer às drogas mais freqüentemente usadas em quimioterapia.

Detecção

Programas efetivos de detecção existem para vários tipos de câncer. O seu objetivo é perceber o câncer em seus estágios iniciais, quando os tratamentos podem ser curativos. A adoção disseminada de programas de detecção pode alterar o quadro de morbi-mortalidade das neoplasias de colo de útero, mama, cólon e reto. Há grande interesse e investimento em programas de detecção precoce de câncer de pulmão, ovário e próstata, embora ainda não se tenha chegado a resultados definitivos.

Epidemiologia e etiologia

Uma enorme investida da ciência terminou por identificar alguns dos fatores genéticos e biológicos que estão envolvidos no surgimento do câncer. A maioria das células cancerosas, hoje sabemos, tem anormalidades genéticas, além de uma infinidade de anormalidades fisiológicas. Entretanto, apenas algumas neoplasias são realmente hereditárias. A contribuição de fatores genéticos para o risco da maioria dos tipos de câncer é pequena, embora, para alguns tipos mais raros de neoplasias e para uma pequena porcentagem dos tipos mais comuns, a análise dos fatores genéticos se tenha tornado muito útil. Conquanto a ciência tenha criado uma teoria conceitual para a compreensão de como o câncer surge, a oncologia clínica é fundamentalmente guiada pela observação empírica e o ensaio clínico (e o erro).

Fatores epidemiológicos importantes foram identificados como envolvidos na gênese de certos tipos de câncer. O mais importante foi o tabagismo, que contribui para o surgimento do câncer de pulmão, esôfago, cabeça e pescoço, bexiga, pâncreas, rim e outros. Outros fatores que contribuem para o aumento do risco de câncer são: o envelhecimento (câncer de próstata, de trato gastrointestinal e outros); exposição ao sol (melanoma, câncer de pele); práticas sexuais (colo de útero, câncer anal); infecções virais (colo de útero, hepatocarcinoma, talvez Doença de Hodgkin) e talvez, de forma ainda não bem definida, dieta e obesidade. Resta, ainda, verificar quão rápido a alteração de hábitos sociais pode influenciar o risco de desenvolver câncer.

O novo século

É tentador acreditar que a oncologia está pronta para mudar de curso em um futuro próximo. Embora a prática clínica e o conhecimento científico tenham, em geral, cursado trilhas diferentes por muitos anos, existe uma evidência crescente de que esses dois corpos de conhecimento vão estar mais intimamente ligados. O melhor conhecimento dos fatores envolvidos na biologia dos tumores está começando a modificar práticas clínicas. A saúde pública começa a passar da detecção precoce de alguns tipos de câncer para a real prevenção de neoplasias. Esse movimento tenderá a diminuir o peso do câncer sobre a sociedade, ainda que a população continue seu processo de envelhecimento.

Tratamentos racionais

Durante a maior parte do século, todos os tipos de câncer eram tratados da mesma forma. Ou seja, todas as leucemias eram tratadas como leucemia, todos os cânceres de mama eram tratados da mesma maneira. Essa prática não levava em conta a extraordinária heterogeneidade das neoplasias, já observada pelos clínicos que notavam que alguns tipos de câncer iam bem com a terapia enquanto outros, não.

Essa heterogeneidade só foi bem compreendida e bem descrita, com o avanço da moderna biologia. À medida que marcadores genéticos tumorais moleculares foram ficando mais sofisticados, os médicos foram capazes de selecionar melhor o tratamento para um dado subtipo específico de tumor. As terapias gênicas, com drogas que atuam em nível de pequenas moléculas, ou terapias imunogênicas vão avançar em importância.

Aqui estão alguns exemplos de terapias atuais que caminham na direção dos tratamentos futuros:

• Leucemia promielocítica aguda
  A Leucemia Promielocítica Aguda (LPMA) é uma forma pouco comum de leucemia caracterizada por uma translocação gênica específica. O agente de diferenciação tumoral ácido all-trans retinóico liga-se a um receptor especificamente afetado por essa translocação genética e tem-se tornado parte da terapia para LPMA, sendo efetivo unicamente nessa forma de leucemia.

• Câncer de mama
  Embora a maioria dos cânceres de mama pareçam similares à microscopia, apenas cerca de dois terços deles apresentam receptores estrogênicos quando testados molecularmente. Para esses casos, terapia antiestrogênica com citrato de tamoxifeno é muito útil, tanto os estágios precoces quanto nos mais avançados. Por outro lado, a terapia com tamoxifeno não surte efeito nos tumores negativos para receptores estrogênicos.

• Linfoma e câncer de mama
  Alguns linfomas de baixo grau expressam a proteína de superfície CD20. O quimioterápico rituximab é um anticorpo anti-CD20 e consegue uma regressão significativa dos tumores que têm essa proteína. Uma situação similar envolve o uso de trastuzumab, um anticorpo anti-HER2, uma proteína presente em alguns cânceres de mama. Para pacientes com esses subtipos de tumor a terapia especificamente direcionada tem tido bons efeitos clínicos.

• Terapia gênica
  A capacidade de caracterizar defeitos moleculares em células cancerosas vai aumentar muito nos próximos anos. Em pouco tempo, a disponibilidade de uma vasta quantidade de informação vai superar nossa capacidade de interpretar todo esse conhecimento e de aplicá-lo à clínica. Com o tempo, porém, uma caracterização detalhada em nível molecular dos eventos genéticos envolvidos na transformação cancerosa vai permitir uma melhora na classificação, prognóstico e tratamento dos tumores.

Prevenção de câncer e educação em saúde

Estamos no limiar do surgimento disseminado de programas de prevenção de câncer. Além de programas de detecção precoce, têm havido estudos que buscam a possibilidade de real prevenção de certos tipos. O uso do tamoxifeno na prevenção do câncer de mama e os estudos que investigam a possibilidade de certos antiinflamatórios não-esteroidais poderem evitar o câncer de cólon são bons exemplos. Embora a escala desses estudos indiquem que os trabalhos serão longos, tudo indica que vão surgir várias intervenções médicas possíveis para diminuir o risco de um determinado indivíduo desenvolver um câncer.

Outra linha de pesquisa é a de vacinas contra o câncer. É muito provável que programas de vacinação em massa contra vírus que estão diretamente relacionados a certos tipos de câncer consigam diminuir a ocorrência destes últimos, como é o caso do vírus da hepatite B e o hepatocarcinoma ou do papilomavirus e o câncer de colo uterino.

A batalha contra as indústrias do tabaco também deve ter um enorme impacto nas estatísticas de câncer. Se a sociedade conseguir modificar seus hábitos em relação ao tabagismo por meio da educação sanitária e legislação reguladora, milhares de casos de câncer serão evitados.

Políticas públicas

A prática da oncologia é grandemente afetada por lobbyes políticos, questões jurídicas e educação. À medida que pacientes com câncer foram tendo maior interesse na sua saúde, passaram a pressionar os médicos a se preocuparem com a qualidade de vida, com a diminuição dos efeitos colaterais dos tratamentos e a melhorarem o conhecimento de tipos específicos da doença. Todas essas formas de pressão vão facilitar o acesso à informação para a população em geral.

Todos nós estaremos nos confrontando com a questão do aumento dos custos no tratamento e na prevenção do câncer. Parece que o custo de tratamentos mais seguros, novas drogas e novos métodos de detecção precoce vão aumentar continuamente. Se ninguém estiver disposto a pagar por qualidade de saúde e se não houver fundos suficientes para bancar a pesquisa acadêmica, o progresso da luta contra o câncer vai ser lento.

Em um grau surpreendente, o rápido avanço na oncologia vai depender da vontade política dos cidadãos e dos líderes políticos em custear a pesquisa acadêmica e a excelência clínica. Resta saber se o apoio do público à pesquisa em saúde, que trouxe tantos avanços neste século, vai persistir no próximo.

Leitura Recomendada:
KELOFF GJ. Perspectives on cancer chemoprevention research and drug development. Adv Cancer Res. 2000;78:199-334.
KLAUSNER RD. Cancer, genomics, and the National Cancer Institute. J Clin Invest. 1999;104(suppl):S15-S7.
WEINER LM. Monoclonal antibody therapy of cancer. Semin Oncol. 1999;26(suppl 14):43-51.
MANDELBLATT JS, GANZ PA, KAHN KL. Proposed agenda for the measurement of quality-of-care outcomes in oncology practice. J Clin Oncol. 1999;17:2614

Editora responsável: Dra. Elisabete Almeida - drabetty@lincx.com.br