Recomenda-se
que o examinador visualize os ventrículos cerebrais
fetais em todas as ultra-sonografias realizadas durante
o 2º e 3º semestres. Durante a gestação,
o aspecto ultra-sonográfico dos ventrículos
laterais é dominado pelo plexo coróide presente
no seu interior. Praticamente todas as características
do sistema ventricular lateral mudam durante o período
de crescimento cerebral. Felizmente, entretanto, o diâmetro
do átrio ventricular permanece inalterado durante
esse processo.
Geralmente
deve-se valorizar mais o diâmetro axial transverso
do átrio do ventrículo. O átrio do
ventrículo permanece estável durante o 2º
e 3º semestres. Medidas que independem da idade gestacional
são pouco comuns na ultra-sonografia obstétrica,
sendo muito bem aceitas pelos especialistas. O átrio
ventricular pode ser identificado em praticamente todos
os fetos durante o 2º e 3º semestres da gestação.
A avaliação subjetiva está relacionada
ao glomus do plexo coróide, que preenche todo ou
quase completamente o átrio.O átrio ventricular
normal apresenta um diâmetro médio de 6,5 mm
e um desvio padrão (D.P.) de 1,3 mm. Portanto, 2
D.P. correspondem a 9,1 mm e 3 D.P. a 10,4 mm.
A identificação
de ventriculomegalia fetal é uma ótima oportunidade
para o diagnóstico de malformações
do SNC, e o átrio ventricular é a região
onde é mais fácil observar alterações
ventriculares. A ventriculomegalia é a “ponta
do iceberg” (do desenvolvimento anômalo do SNC).
Existem três
processos patológicos que podem resultar em aumento
das dimensões do ventrículo:
- hidrocefalia
obstrutiva,
- desenvolvimento anômalo do ventrículo ou
do parênquima cerebral adjacente,
- e destruição do tecido cerebral adjacente
(ventriculomegalia ex vacuum).
Só
é possível determinar a história natural
de um processo patológico na ausência de intervenções
com o objetivo de modificar a sua evolução.
Tendo em vista que um grande número de casos nos
quais a ventriculomegalia fetal é registrada evolui
para interrupção da gestação,
não é possível documentar a evolução
natural dessa condição. De modo geral, no
entanto, as mães que optam pela interrupção
da gestação tendem a escolher essa alternativa
quando existem malformações graves associadas.
Portanto, a literatura provavelmente descreve um melhor
prognóstico para as gestações levadas
a termo do que seria esperado se todas as gestações
fossem levadas em consideração. Entre os fetos
com ventriculomegalia, observa-se sobrevida de aproximadamente
30%, malformações associadas em 80% dos casos,
e desempenho intelectual normal ou próximo do normal
em apenas metade das crianças. O prognóstico
é muito pior na presença de outras malformações.
Cerca
de 15 a 20 % dos fetos com ventriculomegalia manifestam
apenas dilatação ventricular leve (DVL). Levando-se
em consideração a DVL, pode-se sugerir uma
tentativa de aumentar a sensibilidade do exame, resultando
em um maior número de falsos positivos, com a interrupção
de gestações normais e a conseqüente
ansiedade de médicos e familiares. Os achados do
estudo indicam que a DVL pode ser tão relevante quanto
a ventriculomegalia acentuada. A DVL está relacionada
com uma prevalência semelhante de malformações
associadas (78%). A mortalidade de fetos com DVL é
elevada (75%) e comparável com aquela observada em
fetos com graus avançados de ventriculomegalia.
De forma surpreendente,
esse prognóstico reservado foi observado mesmo na
ausência de malformações graves do SNC,
como a holoprosencefalia ou a hidroanencefalia. Finalmente,
o prognóstico dos fetos com DVL que sobrevivem é
ruim. Pelo menos 25% dos recém-nascidos apresentam
limitações graves.
Entre as gestações
com DVL isolada levadas a termo, no grupo analisado por
Goldstein e colaboradores, observou-se mortalidade de 11%
em comparação com um índice de 56%
no grupo com outras malformações. Entre as
crianças com DVL isolada que sobrevivem, 86% apresentam
desenvolvimento normal; as exceções incluem
os fetos que não apresentam apenas DVL, e que as
malformações associadas não são
diagnosticadas durante o pré-natal (34). Esses dados
fundamentam a idéia de que não é a
intensidade da ventriculomegalia que indica a morbimortalidade
fetal, mas sim a existência de malformações
associadas.
As anomalias
do cariótipo são bastante prevalentes em fetos
com ventriculomegalia (>25%). Dessa forma, deve-se recomendar
a realização do cariótipo e do ecocardiograma
em todos os fetos com ventriculomegalia, principalmente
quando a alteração é um achado isolado
e um cariótipo alterado ou uma malformação
cardíaca grave pode influenciar a vontade dos pais
de manter a gestação em curso.
A caracterização
de ventriculomegalia deve resultar no início de uma
série de eventos que inclui (mas não necessariamente
está limitado a) o seguinte:
1.
ultra-sonografia dirigida (nível 2)
2. determinação do cariótipo
fetal
3. ecocardiograma fetal
4. aconselhamento por um especialista
no acompanhamento de gestações com anomalias
fetais (geralmente por um geneticista obstetra ou especialista
em medicina fetal).
Obstetrícia
O ventrículo fetal: Importância
na ultra-sonografia obstétrica de rotina
