O papel da ultra-sonografia na avaliação de gestantes com níveis elevados de alfa-fetoproteína

O papel da ultra-sonografia na avaliação de gestantes com níveis elevados de alfa-fetoproteína

Desde a década de 70, quando foram mostrados os benefícios do rastreamento de defeitos do tubo neural (DTNs) utilizando a dosagem de alfa-fetoproteína (AFP), muitos pesquisadores demonstraram a sua importância na identificação de outras condições fetais.

Trata-se de uma glicoproteína produzida inicialmente pelo saco vitelino e o intestino fetal, e, posteriormente, principalmente pelo fígado fetal. No feto, os níveis séricos de AFP aumentam até a 14a ou 15a semanas, e a partir daí diminuem progressivamente. Durante uma gestação normal, a AFP do sangue fetal chega ao líquido amniótico (em quantidades da ordem de microgramas) através da urina fetal, além de suas secreções gastrointestinais e a transudação pelas membranas fetais (âmnio e placenta) e o epitélio imaturo. A quantidade de AFP no sangue materno (da ordem de nanogramas) aumenta gradativamente durante a gestação, atingindo um pico entre a 30a e 32a semanas, e diminuindo posteriormente. Os níveis séricos maternos são expressos, em geral, em múltiplos da mediana (MdM) para padronizar a interpretação entre diferentes laboratórios.

Uma quantidade excessiva de AFP pode ter acesso ao sangue materno de várias maneiras, dentre as quais destacam-se os defeitos cutâneos do feto (como a anencefalia ou a mielomeningocele), que permitem a passagem de proteínas séricas do feto para o líquido amniótico e, secundariamente, para o sangue materno.

A dosagem sérica de AFP no sangue materno (AFP-SM) deve ser realizada entre a 16a e 18a semanas. Quando a AFP-SM encontra-se apenas discretamente elevada (entre 2,5 e 3,0 MdM) e a idade gestacional é inferior a 17 semanas, a dosagem deve ser repetida. O conhecimento da idade gestacional correta é fundamental, tendo em vista que os níveis séricos de AFP aumentam cerca de 15% por semana durante o período entre a 16a e 18a semanas. Além disso, os valores de referência dependem do peso materno, raça e a presença ou não de diabetes (doença que diminui os níveis de AFP-SM).

Quando os níveis estão elevados, deve-se realizar uma ultra-sonografia obstétrica pré-parto padrão (“nível 1”) na tentativa de identificar causas de resultados “falso-positivo” (como a subestimativa clínica da idade gestacional, gestações múltiplas, óbito fetal e defeitos fetais evidentes). O objetivo da ultra-sonografia nível 1 é possibilitar uma avaliação geral do saúde fetal, sendo realizada de acordo com as recomendações das associações médicas. Entre 20 e 50% dos casos serão esclarecidos pelos achados desse exame inicial. Nos outros casos, o próximo passo é a realização de amniocentese para a dosagem de AFP no líquido amniótico (AFP-LA). Entre as pacientes submetidas a esse exame, após uma ultra-sonografia nível 1 normal, a maioria apresentará valores normais de AFP-LA (<2,0 MdM) e exames adicionais não serão necessários. Quando são encontrados valores elevados, realiza-se a dosagem de acetilcolinesterase (uma isoenzima importante na neurotransmissão) no líquido amniótico. Valores elevados estão associados com a exposição do tecido nervoso (e, ocasionalmente, com defeitos da parede abdominal). O aumento nos níveis de AFP e acetilcolinesterase no LA é bastante específico para a presença de um defeito fetal. Na maioria dos programas de rastreamento, também é feito o cariótipo a partir da amostra de líquido amniótico.

Quando a AFP-LA encontra-se elevada, deve-se realizar um exame ultra-sonográfico fetal dirigido (“nível 2”) tendo em vista que cerca de 1/3 desses fetos apresentam alterações. Assim como com a AFP-SM, a razão de probabilidades de um defeito fetal aumenta proporcionalmente com o valor de AFP-LA.

O exame de nível 2 é realizado para determinar:

1. se existe algum defeito fetal (a elevação de AFP-LA pode ser apenas um resultado falso-positivo);
2. se presente, qual a natureza da malformação (DTN versus onfalocele); e
3. se presente, avaliar a gravidade da anomalia (o nível medular da mielomeningocele) e pesquisar outras malformações.

A dosagem da AFP-LA é um método altamente sensível para o diagnóstico ou a exclusão dos DTNs. O valor preditivo negativo de um exame normal é de aproximadamente 97%, enquanto valores elevados, em associação com um exame da acetilcolinesterase anormal, permitem uma precisão diagnóstica acima de 99% nos DTNs. A realização da ultra-sonografia dirigida, em conjunto com alterações na AFP-LA, também proporciona uma grande precisão (>99%) na identificação de anomalias fetais. Entretanto, existe um índice de perda fetal pequeno mas relevante associado com a realização da amniocentese, relatado em torno de 1/200 (0,5%), e que não ocorre com a avaliação ultra-sonográfica. Por esse motivo, as pacientes com valores elevados de AFP-SM, cada vez mais, optam diretamente pela realização da ultra-sonografia dirigida após a dosagem de AFP no sangue (ou seja, não realizam a amniocentese).

Essa abordagem vem ganhando espaço nos últimos anos por dois motivos principais. Em primeiro lugar, a identificação ultra-sonográfica das prováveis anomalias relacionadas com a elevação de AFP-SM é mais precisa. Os índices de detecção de defeitos do tubo neural e da parede abdominal através da ultra-sonografia são, atualmente, superiores a 90% (vários relatos descrevem um índice de detecção de 100% para os DTNs).

Estima-se que uma ultra-sonografia normal, detalhada e completa, pode reduzir o risco de defeitos do tubo neural ou da parede abdominal baseado na AFP-SM em 95%.

Por último, a realização diretamente da ultra-sonografia nível 2 evita o risco de perda fetal (discreto, mas relevante) relacionado à amniocentese. Muitos defendem que a precisão diagnóstica discretamente superior da amniocentese (em comparação com a ultra-sonografia) não justifica a sua realização, tendo em vista o custo elevado e as complicações relacionadas ao procedimento.

Editora responsável: Dra. Elisabete Almeida - drabetty@lincx.com.br