Síndrome do anticorpo antifosfolípide

Uma gestante de 37 anos, com idade gestacional de 10 semanas, 6G1P4A, procura atendimento médico para a 1ª consulta pré-natal. Os antecedentes pessoais mostram abortamentos no 1º trimestre sem motivo aparente e dois episódios de trombose venosa profunda nos membros inferiores. Você suspeita que ela possa apresentar a síndrome do anticorpo antifosfolípide.

1. Como é feito o diagnóstico de síndrome do anticorpo antifosfolípide?

A síndrome do anticorpo antifosfolípide (SAF) é uma doença auto-imune caracterizada pela presença de um grupo heterólogo de anticorpos séricos antifosfolípide. O diagnóstico exige dois elementos: quadro clínico compatível e pelo menos um exame laboratorial confirmatório (abaixo). Na ausência das manifestações clínicas clássicas, exames laboratoriais positivos não confirmam o diagnóstico. Da mesma forma, achados clínicos sugestivos de SAF não são válidos sem a confirmação através de exames laboratoriais. O livedo reticular é um achado freqüente, sendo considerado por alguns especialistas um marcador adicional da SAF, embora possa ser encontrado em outras doenças auto-imunes e/ou do tecido conjuntivo, como o LES.

Para o diagnóstico de SAF, deve-se observar pelo menos um dos seguintes achados clínicos:

1. interrupções repetidas da gestação (definidas como 3 ou mais abortamentos espontâneos sem motivo aparente durante o 1º trimestre, ou 1 ou mais abortamentos no 2º trimestre, ou ainda óbito fetal intra-uterino)
2. trombose sem causa aparente (incluindo trombose venosa, arterial, acidentes vasculares cerebrais e/ou infarto do miocárdio); ou
3. trombocitopenia auto-imune (contagem de plaquetas inferior a 100.000 células/mL) pelo menos um exame laboratorial confirmatório. Esses exames têm por objetivo detectar a presença de auto-anticorpos circulantes, incluindo:

   a) o anticoagulante lúpico (ACL). A associação entre SAF e ACL foi descrita inicialmente por Nilsson, em 1975. O termo "anticoagulante lúpico" é inadequado. Em primeiro lugar, embora tenha sido inicialmente identificado em pacientes com lúpus, não é um achado específico desses pacientes. Segundo, não é uma substância com propriedade anticoagulante. In vivo, na verdade, está associado a eventos trombóticos.

   O ACL é um auto-anticorpo da família dos auto-anticorpos dirigidos contra fosfolípides de membrana (geralmente da classe das IgG, mas também pode ser IgM) que causa aumento dos tempos de coagulação dependentes de fosfolípides in vitro, daí o termo "anticoagulante". Alguns testes de coagulação podem ser realizados para detectar a presença desse anticorpo, incluindo o TTPA, o uso do veneno da víbora Russel (VVR) diluído, o tempo de coagulação plasmática, o tempo de coagulação com caulim e/ou o tempo de recalcificação. Esses exames são específicos mas não muito sensíveis.

   Todos os exames utilizados para a identificação do ACL envolvem a adição de uma série de fatores de coagulação e/ou cofatores (que variam de acordo com o exame) a uma amostra de tecido fosfolípide de origem animal. Os anticorpos ACL, quando presentes, ligam-se aos fosfolípides e aumentam o tempo necessário para promover a coagulação. Quando positivo (ou seja, o tempo de coagulação é prolongado), dois novos exames devem ser realizados para a confirmação diagnóstica: (a) a adição de maiores quantidades de fosfolípides (geralmente sob a forma de plaquetas, o chamado "teste de neutralização das plaquetas") para observar se os auto-anticorpos podem ser diluídos e o tempo de coagulação corrigido, e (b) a adição de plasma humano normal em uma proporção de 1:1, para descartar um aumento no tempo de coagulação por deficiência e/ou disfunção de um fator de coagulação isoladamente (como o fator Christmas, a doença de von Willebrand ou a hemofilia).
   Os resultados dos exames para a pesquisa do ACL podem ser "presente" ou "ausente", não se pesquisando títulos.

   b) auto-anticorpos dirigidos contra fosfolípides específicos. Inúmeros anticorpos contra fosfolípides específicos foram identificados, incluindo anticorpos contra a fosfatidilserina, fosfatidiletanolamina, anti-Ro e anti-La. Esses anticorpos geralmente podem ser mensurados por exames de ELISA. O exame mais freqüentemente positivo e solicitado é o anticorpo anti-cardiolipina (AAC). A cardiolipina é um fosfolípide com cargas negativas encontrado no coração de bovinos. Trata-se de um exame semi-quantitativo (ou seja, deve ser interpretado como títulos baixos, médios ou elevados). Mais recentemente, alguns especialistas procuraram padronizar o exame: (a) uma abordagem seria descrever os resultados como múltiplos do valor médio, considerando-se positivos os valores maiores que 2,5; (b) outra alternativa seria uniformizar o extrato de fosfolípides e, portanto, o teste de ELISA. Esse método foi realizado por um grupo em Louisville, Kentucky, e unidades-padrão foram desenvolvidas (denominadas unidades GPL, para IgG, e unidades MPL, para IgM). Os títulos devem ser interpretados da seguinte maneira:

Resultado	IgM (unidades MPL)	IgG (unidades GPL)
Negativo	< 10	< 8
Fracamente positivo	10 - 19	8 - 19
Moderadamente positivo	20 - 55	20 - 80
Fortemente positivo	> 50	> 80

Referências

1. Alarcon-Segovia D, Perez-Vasquez ME, Villa AR, Drenkard C, Cabiedes J. Preliminary classification criteria for the antiphospholipid syndrome within systemic lupus erythematosis. Semin Arthritis Rheum 1992; 21:275-86.
2. Harris EN. Chan JKH, Asherson RA, et al. Thrombosis, recurrent fetal loss, and thrombocytopenia: Predictive value of the cardiolipin antibody syndrome. 1986; 146:2153-6.
3. Sammaritano LR, Gharavi AE, Lockshin MD. Antiphospholipid antibody syndrome: Immunologic and clinical aspects. Semin Arthritis Rheum 1990; 20:81-96.

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