Abordagem da suspeita de macrossomia fetal

A macrossomia fetal, arbitrariamente definida como um peso ao nascer superior a 4.000 g, complica mais de 10% das gestações. Está associada com maior risco de cesareana e traumatismos do canal de parto e do feto. É difícil prever a ocorrência de macrossomia, e as estimativas do peso fetal através de exames clínicos e ultrassonográficos são susceptíveis ao erro. A realização de cesárea eletiva nas pacientes gestantes com suspeita de macrossomia fetal resulta em um número elevado de procedimentos desnecessários, e a indução precoce do trabalho de parto com o objetivo de limitar o crescimento fetal pode levar ao mesmo aumento por falhas na indução. As gestações complicadas pela macrossomia fetal devem receber uma abordagem conservadora. Quando o trabalho de parto não evolui como esperado, a possibilidade de desproporção feto-pélvica deve ser considerada no contexto da melhor estimativa do peso fetal.

Prevendo a macrossomia fetal

O termo "feto macrossômico" não é adequado pois não se conhece o peso ao nascer com certeza até o momento do parto. O critério mais comumente proposto para a macrossomia é um peso acima de 4.000 g ou 4.500 g ao nascer. A definição de maior utilidade clínica é a de um peso abaixo do qual as complicações da macrossomia, como a distócia de ombros, não ocorrem. Infelizmente, relatos de casos indicam que metade dos casos de distócia de ombros ocorrem com peso ao nascer abaixo do valor de corte mais comumente utilizado - 4.000 g. Além disso, quase metade dos casos de lesão permanente do plexo braquial ocorrem em crianças com menos de 4.500 g.

Estratégias para prever a macrossomia

As três principais estratégias utilizadas para prever a macrossomia são os fatores de risco clínicos, a estimativa clínica através da manobra de Leopold e a ultrassonografia.

Fatores de risco
Vários fatores de risco para a macrossomia fetal têm sido identificados. O mais importante é o diabetes materno, que causa uma incidência duas vezes maior de macrossomia. Muitos fatores (gestação prolongada, obesidade e multiparidade, por exemplo) são bastante prevalentes, limitando a sua utilidade. Mesmo quando dois ou mais desses fatores de risco estão presentes, o risco de macrossomia é de apenas 32%. Além disso, 34% dos fetos macrossômicos nascem de mães sem quaisquer fatores de risco, e 38% das pacientes grávidas apresentam pelo menos um desses fatores.

Estimativa clínica do peso fetal
O volume do líquido amniótico, o tamanho e a configuração do útero, e a postura corporal materna influenciam na estimativa do tamanho do feto através da palpação da parede abdominal. Muitos estudos documentaram erros médios ao redor de 300 g.

Ultrassonografia
A ultrassonografia tem sido aceita como o método mais preciso para estimar o peso fetal. Entretanto, o erro médio costuma variar de 300 a 550 g. Um estudo comparando a estimativa do peso fetal por médicos (através do exame clínico), pacientes multíparas e pela ultrassonografia mostrou que o exame ultrassonográfico foi o menos preciso dos três métodos. As limitações na sensibilidade e especificidade da ultrassonografia foram observadas em outros estudos. Apesar dessas limitações, muitos médicos continuam acreditando erroneamente que a ultrassonografia é um método preciso para identificar a macrossomia.

Conseqüências da macrossomia fetal

Conseqüências fetais
O parto de uma criança macrossômica pode apresentar conseqüências graves para o recém-nascido e a mãe. A complicação mais temida é a distócia de ombros, devendo-se observar que até 20% destes casos são acompanhados de lesão do nervo facial ou do plexo braquial, fraturas do úmero ou da clavícula. As lesões do plexo braquial, como a paralisia de Erb-Duchenne, são comumente atribuídas a complicações do parto decorrentes da distócia de ombros. No entanto, cerca de um terço dessas lesões não estão associadas com esse diagnóstico clínico. A complicação mais grave secundária à distócia de ombros é a asfixia, um evento raro.

Conseqüências maternas
A mãe apresenta maior risco de parto cesárea, o qual ocorre mais freqüentemente em gestações complicadas pela macrossomia. O parto vaginal de um feto macrossômico aumenta em cinco vezes o risco de lacerações de 3o. ou 4o. grau.

Prevenção

Com exceção do bom controle glicêmico em pacientes diabéticas, pouco se sabe sobre a prevenção da macrossomia. A associação entre o peso materno, o ganho de peso durante a gestação e a macrossomia levou à hipótese de que o ganho de peso materno antes da gravidez, com uma limitação desse ganho durante a gestação, seria uma estratégia válida, mas as conseqüências dessa abordagem ainda não são conhecidas.

Referências:
Berard J, Dufour P, Vinatier D, Subtil D, Vanderstichele S, Monnier JC, et al. Fetal macrosomia: risk factors and outcome. A study of the outcome concerning 100 cases >4500 g. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 1998;77:51-9.
Boyd ME, Usher RH, McLean FH. Fetal macrosomia: prediction, risks, proposed management. Obstet Gynecol 1983;61:715-22.
Golditch IM, Kirkman K. The large fetus. Management and outcome. Obstet Gynecol 1978;52: 26-30.
Lazer S, Biale Y, Mazor M, Lewenthal H, Insler V. Complications associated with the macrosomic fetus. J Reprod Med 1986;31:501-5.
Chauhan SP, Lutton PM, Bailey KJ, Guerrieri JP, Morrison JC. Intrapartum clinical, sonographic, and parous patients' estimates of newborn birth weight. Obstet Gynecol 1992;79:956-8.
Watson WJ, Soisson AP, Harlass FE. Estimated weight of the term fetus. Accuracy of ultrasound vs. clinical examination. J Reprod Med 1988;33:369-71.
Miller JM, Brown HL, Khawli OF, Pastorek JG 2d, Gabert HA. Ultrasonographic identification of the macrosomic fetus. Am J Obstet Gynecol 1988;159: 1110-4.

Editora responsável: Dra. Elisabete Almeida - drabetty@lincx.com.br