Discussao de caso 1 - Obstetrícia

Uma G3P1102 de 23 anos apresenta-se para sua consulta pré-natal de rotina na 32ª semana de gestação. Ela é HIV positivo e está em terapia com combivir e gostaria de discutir o melhor tipo de parto para seu filho.

É preferível a cesárea ao parto normal?

Em certas mulheres, a escolha da cesárea antes do começo do trabalho ou a ruptura da membrana pode ser benéfica ao feto. A questão foi avaliada pelo Grupo Internacional de HIV Perinatal por meio da meta-análise de 15 estudos de coorte prospectivo (5 europeus e 10 norte-americanos) realizados entre 1982 e 1996 (1). A taxa de transmissão de HIV com a cesárea eletiva antes do trabalho de parto e a ruptura da membrana foi comparada tanto com o parto normal como a cesárea realizada depois desses eventos. A análise principal foi limitada a 8.533 pares de mãe-criança para aqueles que o tipo e as circunstâncias de parto e status do HIV neonatal eram conhecidos. Neste estudo de coorte, notou-se um efeito protetor forte de escolha de cesárea (OR, 0,43; 95% IC, 0,33-0,56). Esses resultados sugerem que a escolha da cesárea seja feita na 38ª semana de gestação pode diminuir significativamente a taxa de transmissão vertical, mas que esse efeito protetor é perdido se a cesárea for realizada depois do início do trabalho de parto ou depois da ruptura das membranas. Análises subseqüentes sugerem que este efeito protetor está relacionado à carga viral materna circulante e recomenda que a cesárea eletiva na 38ª semana de gestação seja oferecida a todas as parturientes com carga viral > 1,000mL. A taxa de transmissão vertical em mulheres com uma carga viral não detectável é estimada em <2% e não permanece claro se a cesárea eletiva é capaz de reduzir a taxa de transmissão vertical futura neste coorte.

Os riscos da cesárea são maiores em mulheres com infecção de HIV?

Sim, há evidências para sugerir que mulheres com HIV positivo estão em risco maior de morbidade e mortalidade no parto cirúrgico, se comparadas às mulheres com HIV negativo, particularmente no Brasil (2). Assim, o uso da cesárea eletiva em mulheres com infecção por HIV é benéfico ao feto, mas não à mãe.

Há também riscos potenciais para o feto na hora da cesárea. Desde que os anticorpos antiplaquetários IgG foram detectados em mulheres com HIV (3), teoricamente a passagem transplacental com trombocitopenia fetal resultante e/ou hemorragia intracraniana e/ou sistêmica podem ocorrer. Além do risco de inoculação, devem-se evitar procedimentos envolvendo a perfuração da pele fetal ou do epitélio (como "funipuncture" e amostragem do couro cabeludo), se possível para diminuir o risco de hemorragia fetal.

Uma mulher com HIV positivo pode tomar uma anestesia epidural no trabalho de parto?

Ao contemplar a anestesia local, a avaliação inicial deveria avaliar de perto o estado dos sistemas hematológicos e neurológicos. Embora haja um risco teórico de exacerbação de uma doença neurológica pré-existente, os dados atuais confirmam a segurança da anestesia local em mulheres com HIV positivo na ausência de doença neurológica aberta (4). Deve ocorrer uma dor de cabeça depois de uma técnica local, deveria considerar um diagnóstico diferencial completo. Se a dor-de-cabeça parece ser devido à perfuração dural, as terapias iniciais devem ser conservadoras: descanso em cama, analgésico, hidratação oral e produtos com cafeína. Se essa administração falhar, pode-se considerar utilizar uma placa de sangue epidural. Enquanto as implicações infecciosas teóricas de uma placa de sangue foram aumentadas (5,6) e alternativas como o uso de salina extradural ou sangue com HIV negativo heterólogo foram sugeridos (7), deve-se lembrar que a detecção do HIV no sistema nervoso central ocorre cedo no curso da doença. Três relatórios perceberam a ausência de eventos adversos seguindo a placa de sangue em pacientes com HIV positivo, embora eles representam coletivamente apenas 13 pacientes (8,9).

Referências:
1. The International Perinatal HIV Group. The mode of delivery and the risk of vertical transmission of human immunodeficiency virus type 1. N Engl J Med 1999; 340: 977-87.
2. Sempri AE, Castagna C, Ravizza M, et al. The incidence of complications after cesarean section in 156 HIV-positive women. AIDS 1995; 9:913-7.
3. Glantz JC, Roberts DJ. Pregnancy complicated by thrombocytopenia secondary to human immunodeficiency virus infection. Obstet Gynecol 1994; 83:825-7.
4. Hughes SC, Dailey PA, Landers D, et al. Parturients infected with human immunodeficiency virus and regional anesthesia. Anesthesiology 1995; 82:32-37.
5. Frame WA, Lichtman MW. Blood patch in the HIV-positive patient (letter). Anesthesiology 1990; 73:1297.
6. Bevacqua BK, Slucky AV. Epidural blood patch in a patient with HIV infection (letter). Anesthesiology 1991; 74:952-3.
7. Gibbons JJ. Post dural puncture headache in the HIV positive patient (letter). Anesthesiology 1991; 74:953.
8. Tom DJ, Gulevich SJ, Shapiro HM, et al. Epidural blood patch in the HIV-positive patient. Review of clinical experience. Anesthesiology 1992; 76:943-7.
9. Fassoulaki A, Desmonts JM. Prolonged neuromuscular blockade after a single bolus dose of vecuronium in patients with acquired immunodeficiency syndrome. Anesthesiology 1994; 80:457-9.