A
estenose vertebral consiste na diminuição do espaço do canal vertebral, resultando
em claudicação neurogênica. Os sintomas têm início com alterações degenerativas
progressivas e compressão, embora as manifestações clínicas não apresentem necessariamente
relação direta com o grau de compressão observado nos exames de imagem. Pode
ser de etiologia congênita ou adquirida. A forma congênita, em geral, ocorre
mais precocemente. A estenose adquirida costuma resultar de doenças degenerativas,
também podendo ser causada por cirurgias, algumas doenças (como a doença de
Paget e a espondilite anquilosante) e trauma. Nesse estudo, Garfin e colaboradores
fazem uma revisão sobre a fisiopatologia e o tratamento cirúrgico da estenose
do canal vertebral.
Alterações
biomecânicas e bioquímicas provocam a redução da altura do disco vertebral,
o aparecimento de hérnias discais e a formação precoce de osteófitos. O espaço
foraminal diminui e ocorre compressão nervosa. As mudanças graduais no alinhamento
da coluna (cifose ou lordose) exacerbam a estenose, aumentando a pressão sobre
os elementos neurológicos. A redução da acomodação rotacional, associada com
a alteração dos movimentos, causa inflamação da cauda eqüina e dor. A compressão
e inflamação das raízes nervosas provocam sintomas nos membros inferiores. A
redução da vascularização pode ser outro fator relacionado aos sintomas.
O quadro clínico
tem início insidioso, com queixas vagas de dor lombar e fraqueza. Os sintomas
pioram com a atividade física e melhoram com o repouso. Os sintomas clássicos
da estenose de canal vertebral (ou da claudicação neurogênica aguda) envolvem
os membros inferiores, incluindo dor, diminuição da sensibilidade e parestesias
na região posterior ou póstero-lateral dos membros. Os pacientes podem descrever
que a dor ou fraqueza começa na porção distal e progride para áreas proximais.
Os sintomas podem ser assimétricos ou variar de um lado para outro. O aparecimento
de dor súbita ou a piora de dor prévia podem representar uma herniação discal
concomitante ou a piora do déficit vascular. Em geral, a dor piora com a extensão
da coluna, melhorando com a flexão. Os distúrbios da micção são pouco freqüentes,
mas muitos pacientes se queixam de urgência miccional.
Na maioria
das vezes, o exame físico é normal, embora possam ocorrer assimetria dos reflexos
patelar e aquileu, além de fraqueza muscular nos membros inferiores. Um déficit
motor específico e o sinal de Lasègue, entretanto, não são comuns. As radiografias
ântero-posterior e lateral em flexão e extensão fornecem dados para a pesquisa
da espondilolistese degenerativa ou outras evidências de alterações dos movimentos.
A tomografia computadorizada sem contraste, por não identificar bem os elementos
neurológicos, não é recomendada. A ressonância magnética deve ser reservada
para o planejamento cirúrgico, tendo em vista que o diagnóstico pode ser realizado
com a história clínica, o exame físico e a radiografia convencional.
O tratamento
clínico inclui a educação postural, o uso de analgésicos e, quando necessário,
anti-inflamatórios não-hormonais e opióides. O condicionamento aeróbico é importante.
A administração peridural de corticosteróides também parece melhorar os sintomas.
A abordagem cirúrgica é indicada quando a dor não pode ser controlada e afeta
a qualidade de vida do paciente, bem como quando se demonstra estenose do canal
através da RM. A técnica padrão consiste na laminectomia descompressiva dos
níveis acometidos. Quando existem deformidades, pode-se realizar a artrodese.
A maior parte das complicações estão relacionadas à saúde do paciente e a presença
de comorbidades, como doenças cardiopulmonares, diabetes e nefropatias. Além
disso, o índice de complicações é maior em pacientes com mais de 80 anos de
idade.
Tendo em vista
que os resultados cirúrgicos estão relacionados com a intensidade do déficit
funcional pré-operatório, a presença de comorbidades e a prevalência de dor
lombar, os autores concluem que é fundamental uma seleção criteriosa dos pacientes
que serão submetidos à intervenção cirúrgica.
Referência
Garfin SR, et al. Spinal stenosis. J Bone Joint Surg [Am] April 1999;81:573-83.
Neurologia
Diagnóstico e tratamento da estenose do canal vertebral
