Prevenção do AVC: screening para intervenções cirúrgicas em doença carotídea

Quais pacientes devem ser rastreados, quais testes devem ser efetuados e quando considerar a endarterectomia da carótida – tais questões são freqüentemente colocadas pelos clínicos, que são os primeiros a avaliar pacientes com doença da artéria carótida.

Introdução

O presente artigo examina modalidades diagnósticas e intervenções cirúrgicas para prevenção de acidente vascular cerebral, bem como a conduta clínica envolvida no cuidado de pacientes com doença aterosclerótica da artéria carótida– de longe a lesão cirúrgica mais comum predisponente à isquemia cerebral.
A avaliação do paciente é geralmente iniciada pelos clínicos.
A medicação e modificação do fator de risco no estilo de vida permanecem fundamentais na prevenção de doença cerebrovascular primária e secundária. Além disso, a prevenção da isquemia cerebral por diversas técnicas intervencionistas está se tornando mais comum.

Doença da Artéria Carótida e AVC

A doença da artéria carótida é a causa de infarto cerebral em somente 10 a 20% de todos os AVCs isquêmicos. Entretanto, os AVCs resultantes de doença de carótida estão freqüentemente associados à morbidade e mortalidade significativas. Após o AVC, o risco de rescidiva é cerca de 32% dentro de 1 a 2 anos, com um risco de 26% de AVC relacionado à estenose de carótida ipsilateral sem cirurgia.

Em geral, a prevalência de estenoses de carótida de alto grau varia de 5 a 10% em pessoas acima da idade de 65 anos. O risco não anunciado de um AVC ipsilateral em pessoas que apresentem estenoses de carótida assintomáticas com um mínimo de 70% de redução de diâmetro é cerca de 1 a 2% por ano. Os preditores de um risco muito mais alto para AVC incluem estenoses maiores que 80%, estenoses progressivas, doença cardíaca coronariana concomitante e sexo masculino. A prevalência de um ruído assintomático de carótida é 4 a 5% para pessoas acima de 45 anos e 6 a 8% para pessoas acima dos 75 anos. A significância de um ruído cervical é que pode ser um marcador da doença coronariana e aterosclerose sistêmica, bem como um risco aumentado de AVC, porém a presença de um ruído não prediz a gravidade ou localização da estenose da carótida interna ou o mecanismo de um AVC subsequente.

Diagnóstico

Angiografia cerebral. É o “padrão ouro” para avaliação de estenoses de carótida. A angiografia cerebral convencional pode também revelar aneurismas cerebrais incidentais, circulação colateral (desenvolvida em resposta às estenoses de carótida), ou lesões seqüenciais no mesmo sentido a partir de estenoses extra-cranianas.
É claro que a angiografia cerebral tem um determinado grau de risco, que, em centros onde o procedimento é freqüentemente efetuado, variam de 0,5 a 1,2%. O risco de AVC ou morte é mais alto em pacientes com histórico de AVC ou TIA (ataque isquêmico transiente), que presumivelmente têm um grau mais alto de doença aterosclerótica.

Ultra-sonografia de carótida. Este procedimento, usando a combinação do modo-B e análise espectral Doppler, é altamente sensível (maior que 95%) para estenoses hemodinamicamente significativas e correlaciona bem com achados da angiografia cerebral. A imagem do US pode também fornecer informação sobre a morfologia e outras características das placas na artéria carótida, incluindo ulceração ou calcificação, apesar da significância desses últimos achados para o risco de AVC ser menos clara. Como uma ferramenta de avaliação para ateroscleroses extra-cranianas de carótida, o ultra-som tem os benefícios de segurança, precisão, portabilidade e custo relativamente baixo. O ultra-som é, assim, o teste de escolha na avaliação inicial de ateroscleroses extra-cranianas de carótida.

Pontos Chaves

A angiografia cerebral é no momento o “padrão ouro” para avaliação da estenoses extra-cranianas de carótida.

O US tem uma sensibilidade maior que 95% para estenoses hemodinamicamente significativas e correlaciona bem com achados originários da angiografia cerebral.

Angiografia por ressonância magnética. A angioRM tem sido utilizada como uma outra alternativa para a angiografia convencional e pode complementar o ultra-som de carótida em razão de sua especificidade e sensibilidade comparáveis na avaliação da estenose de carótida. Entretanto, os dados adicionais derivados da angioRM podem não garantir seu custo substancial. O uso de ultra-som e/ou angioRM diminuiu a quantidade de AVCs que resultam da angiografia, porém pode aumentar a quantidade de CEAs desnecessários. Muitos pacientes não podem ser submetidos à angioRM por causa das contra-indicações, tais como corpos estranhos metálicos ou dispositivos médicos ou por causa de sua inabilidade em tolerar o procedimento devido à claustrofobia. Além disso, a angioRM pode superestimar o grau das estenoses em determinados casos, e consequentemente não ser precisa na avaliação.

Doppler transcraniana. A ultra-sonografia Doppler transcraniana não avalia diretamente o grau de estenose da carótida, porém é freqüentemente usada em conjunto com o ultra-som de carótida para avaliar a circulação intracraniana com relação à estenose seqüencial, circulação colateral e o grau de reserva hemodinâmico intracraniana no contexto da doença carotídea extracraniana.

TC ou RM de crânio. Todos os pacientes que apresentam estenoses de carótida sintomáticas presumidas devem ser submetidos à TC não contrastada ou, preferencialmente, a uma RM do cérebro; a possibilidade de que os sintomas sejam devidos a infarto originado de estenoses em um outro território, tais como artéria basilar, necessita ser excluída. Entretanto, a presença de infartos cerebrais silenciosos na TC ou RM não é provável de alterar a conduta de pacientes com estenoses assintomáticas.

Referência
Hospital Medicine 34(2):22-24,26,31-36.1998

Editora responsável: Dra. Elisabete Almeida - drabetty@lincx.com.br