Diagnóstico radiológico da cefaléia

Como diagnosticar os tipos de cefaléia primária e quando suspeitar de cefaléia secundária.

A cefaléia é a dor mais comumente observada no atendimento primário, responsável por milhões de consultas a cada ano.

A anamnese é o ponto fundamental no diagnóstico da cefaléia. Apesar dos exames físico e laboratoriais serem geralmente normais, o médico deve estar alerta a sinais e resultados de exames que sugiram a existência de alguma patologia grave.

A TC e a RM estão sendo cada vez mais utilizadas por médicos generalistas na investigação diagnóstica de cefaléias. Tanto a TC como a RM podem revelar a presença de hidrocefalia e da maioria das lesões, como tumores de SNC, causadores de cefaléia pelo aumento de pressão intracraniana. A tabela 1 mostra as recomendações de indicações de TC e RM no diagnóstico de cefaléias.

Quando preferir a TC. Se houver suspeita de hemorragia subaracnóidea, o exame de escolha é a TC sem contraste, método capaz de identificar corretamente 85 a 90% dos casos. Geralmente, a TC pode ser realizada mais rapidamente do que a RM - fato importante, se o paciente encontra-se instável. Além disso, a TC é um exame mais sensível do que a RM para detectar novos sangramentos, além de menos custoso. A punção lombar detecta os 10 a 15% dos casos restantes de hemorragias que não foram diagnosticadas por imagem, além de permitir o diagnóstico de meningite. Entretanto, só deve ser realizada na ausência de sinais neurológicos focais ou papiledema, sinais sugestivos da presença de lesão com efeito de massa.

Vantagens da RM. A RM oferece algumas vantagens em relação à TC. A RM contrastada com gadolínio é mais segura do que a TC contrastada com agente iodado. A RM oferece também melhor contraste entre tecidos moles, identifica melhor sangramentos antigos, além de detectar pequenas lesões, particularmente no tronco encefálico e cerebelo. Se houver suspeita de um aneurisma, a RM pode ser realizada juntamente com a angiografia por ressonância, de forma a evitar a cateterização vascular.

Pontos-chave para o diagnóstico clínico

• O ponto fundamental do diagnóstico é a anamnese, que deve avaliar a localização, gravidade e freqüência da dor; fatores desencadeantes; intensidade ao longo do tempo; outros sintomas; idade de início e antecedentes médicos e psicosociais.
• A rigidez de nuca é um sintoma cardinal de meningismo e, assim como os sinais de Kernig e Brudzinski, sugere a possibilidade de patologia neurológica subjacente.
• A avaliação cuidadosa de nervos cranianos se faz necessária em qualquer diagnóstico de cefaléia.
• Atenção deve ser dada às alterações motoras ou de sensibilidade. Devem ser avaliados os reflexos aquileu, flexores e plantares, a prova índex-nariz, sinal de Romberg ou alterações de equilíbrio.
• A aura da enxaqueca é parte do pródromo desse tipo de cefaléia, podendo ocorrer dentro de algumas horas até 2 dias antes do início da dor.
• Esteja atento a sintomas de depressão durante o tratamento de paciente com enxaqueca.
• A enxaqueca sem aura inicia-se como dor unilateral mas pode espalhar-se após o início. A dor é comumente descrita como latejante, de moderada à grave intensidade, havendo piora com esforço físico. Os episódios podem durar entre 4 e 72 horas. Não há evidência de doença orgânica.
• A aura visual é mais comum na enxaqueca e apresenta duas características - a presença de escotoma (área de falha visual), de figuras cintilantes (bordas brilhantes) ou espectro de fortificação (formação em ziguezague).
• A cefaléia do tipo tensional pode ser episódica ou crônica. Esse tipo de cefaléia, que envolve as áreas frontal e periorbital, é muito comum e, freqüentemente, atribuída a processos como sinusites infecciosas ou alérgicas. Isso resulta em procedimentos desnecessários, como testes de alergia.
• A cefaléia em salvas é rara em mulheres.
• Inicia-se entre 20 e 40 anos. As crises de dor ocorrem em salvas com duração de semanas ou meses, com períodos de remissão que podem durar meses ou anos. Em 10% dos pacientes, as crises tornam-se diárias e crônicas.
• Diferentemente de pacientes portadores de enxaqueca, os pacientes com cefaléia em salvas ficam inquietos durante as crises.
• A cefaléia pode ser desencadeada pelo uso de bebidas alcoólicas, nitroglicerina, por tabagismo e estresse.
• O uso excessivo de analgésicos ou preparados ergotamínicos pode resultar em crises rebote de cefaléia crônica diária (cefaléia por abuso de analgésicos).
• As medicações profiláticas para cefaléia tensional ou enxaqueca são relativamente ineficazes contra as cefaléias rebote.
• A hemorragia subaracnóidea é a causa da cefaléia mais grave e perigosa que pode ser encontrada no atendimento primário.
• É a cefaléia de início mais abrupto. A TC sem contraste é o método diagnóstico de escolha e, se realizada à época do início do sintoma, apresenta positividade de 80%. Se a TC for negativa, é necessária a realização de punção lombar.
• É mandatório eliminar a hipótese de meningite em paciente com cefaléia súbita intensa. A meningite pode causar cefaléia latejante, intensa e generalizada, rigidez de nuca, dor no pescoço ou lombar. Os sinais de Kernig e Brudzinski costumam ser positivos. A punção lombar fecha o diagnóstico.
• Se houver suspeita de um aneurisma, a RM pode ser realizada juntamente com a angiografia por ressonância de forma a evitar a cateterização vascular.

Tabela 1 - Recomendações práticas para indicações de TC e RM na avaliação diagnóstica de cefaléia.

A TC/RM estão indicadas na presença de qualquer uma das condições abaixo:

• Alteração não justificável dos sinais vitais
• Alteração do nível de consciência ou de cognição
• Início da cefaléia com o esforço
• Piora da cefaléia em paciente sob observação
• Rigidez de nuca
• Sinais neurológicos focais
• Primeiro episódio de cefaléia intensa em paciente com mais de 50 anos
• "Pior cefaléia de toda a vida"

A TC/RM não estão indicadas nas seguintes condições:

• Crises de cefaléias prévias idênticas
• Sinais vitais normais
• Consciência e cognição intactas
• Ausência de rigidez de nuca
• Ausência de sinais neurológicos
• Melhora da cefaléia sem uso de analgésicos ou outros medicamentos

Editora responsável: Dra. Elisabete Almeida - drabetty@lincx.com.br