A convulsão é uma súbita
mudança de comportamento em conseqüência de uma disfunção cerebral.
Convulsões epilépticas
são resultado de uma hipersincronização de redes neurais no córtex cerebral.
A epilepsia é caracterizada por uma série de convulsões epilépticas recorrentes
devido à uma alteração cerebral genética ou adquirida. Aproximadamente 1 a
2 % da população tem epilepsia.
Convulsões não-epilépticas
(CNE) são súbitas mudanças de comportamento que se assemelham às convulsões
epilépticas mas não estão associadas com as mudanças neuropatológicas e neurofisiológicas
típicas que caracterizam as convulsões epilépticas.
As CNE são subdivididas
em dois grandes grupos: fisiológicas e psicogênicas. As CNE fisiológicas são
caracterizadas por uma súbita alteração do da função neuronal devido à um desequilíbrio
metabólico ou hipoxemia. Causas de CNE fisiológicas incluem arritmias cardíacas,
síncope e hipoglicemia grave. As CNE psicogênicas ocorrem provavelmente por
conflitos psicológicos estressantes ou traumas emocionais de grande magnitude
e são mais difíceis de serem reconhecidas e diagnosticadas que as CNE fisiológicas.
Entretanto, elas raramente
ocorrem em pacientes sem um passado psiquiátrico significante.
O tratamento farmacológico
das convulsões epilépticas visa o restabelecimento da função neurológica normal,
ao passo que o tratamento para as CNE é específico para a condição que deflagrou
a convulsão. Assim, o primeiro objetivo durante a avaliação da primeira convulsão
de um paciente é determinar se ela resultou de um processo sistêmico tratável
ou de uma disfunção intrínseca do sistema nervoso central e, se for o caso,
a natureza da patologia cerebral de base. Essa avaliação vai determinar a probabilidade
de este paciente ter outras convulsões e suportar um possível início de terapia
anticonvulsivante.
O diagnóstico diferencial
e as características clínicas das convulsões bem como a avaliação da primeira
convulsão são revistos neste artigo. Mesmo que o status epilepticus convulsivo
ou não-convulsivo possa ser a apresentação inicial da epilepsia, não há discussão
específica sobre o assunto já que é facilmente reconhecível em sua apresentação
clínica.
Screening Laboratorial
Avaliações laboratoriais que são apropriadas para a avaliação de uma primeira
convulsão incluem glicemia, cálcio, magnésio, estudos hematológicos, testes
de função renal a pesquisa de intoxicações. Sob circunstâncias apropriadas,
outros testes de valor são o de tolerância à glicose e exames para porfiría.
Algumas alterações laboratoriais como acidose e leucocitose podem ocorrer como
resultado da convulsão.
Punção Lombar
A punção lombar é essencial se a apresentação sugere um processo infeccioso
agudo que envolve o sistema nervoso central ou se o paciente tem antecedente
de neoplasia que sabidamente pode levar à metástases nas meninges. Em outras
circunstâncias o exame pode não ser útil pois uma convulsão prolongada pode
causar pleiocitose no líquido cefalorraquidiano. A punção lombar deve ser realizada
somente após a exclusão de massas intracranianas por meio de exames radiológicos
adequados.
Eletroencefalografia
O eletroencefalograma (EEG) é uma prova essencial na avaliação de convulsões
epilépticas. Se anormal, o EEG pode confirmar o diagnóstico de convulsão epiléptica
e indicar se o paciente tem crises parciais ou generalizadas. Se o EEG for realizado
com privação de sono e outras medidas provocativas forem usadas como hiperventilação
e estímulo luminoso intermitente, aumenta-se a sensibilidade do exame. Um EEG
anormal que confirma um diagnóstico clínico de epilepsia aumenta substancialmente
a chance do paciente apresentar uma segunda convulsão nos dois anos seguintes.
Entretanto, um EEG normal não exclui o diagnóstico de epilepsia e um EEG positivo
pode não ser específico. Como um exemplo, certos tipos de anormalidades no EEG
são vistas em pacientes com enxaqueca e ou em associação com medicações.
Neuroimagem
Um estudo radiológico deve ser feito para excluir anormalidades estruturais
do cérebro se a primeira convulsão do paciente não foi uma CNE fisiológica.
A ressonância nuclear magnética (RNM) é preferível à tomografia computadorizada
(TC) para identificar lesões específicas como displasias corticais, infartos
ou tumores. Entretanto, uma TC de crânio é adequada para excluir uma massa,
hemorragia ou um grande infarto em situações em que a RNM não está disponível
ou está contra-indicada como em portadores de marca-passo, clipes de aneurisma
não-compatíveis ou claustrofobia grave. O valor da avaliação radiológica em
adultos com o primeiro episódio convulsivo foi demonstrado em uma revisão retrospectiva
de 148 pacientes estudados nos primeiros trinta dias subseqüentes à convulsão.
A causa da convulsão foi estabelecida em 71 pacientes (48%); uma lesão estrutural
foi identificada em 55 (37%) e 16 (11%) tinham convulsões metabólicas. Os achados
de TC foram concordantes com o exame neurológico em 82% dos casos.
Entretanto, lesões estruturais
(incluindo três tumores) foram achadas à TC em 14 pacientes (15%) com achados
não-focais e em 12 (22%) em pacientes com anormalidades generalizadas ao EEG.
Uma RNM cerebral é útil
em crianças que apresentam seu primeiro episódio convulsivo para identificar
anormalidades congênitas como doenças de migração neuronal ou mal-formações
arterio-venosas. Em adultos jovens e de meia-idade achados comuns são esclerose
mesial temporal, seqüela de trauma craniano, anormalidades congênitas, tumores
cerebrais e lesões vasculares. Nos idosos, RNM geralmente mostram infartos cerebrais,
degenerações cerebrais ou neoplasias. No entanto, até 50% dos pacientes, apesar
da idade, têm exames radiológicos normais.
Referência:
Ramirez-Lassepas, M, Cipolle, RJ, Morillo, LR, Gumnit, RJ. Value of computed
tomographic scan in the evaluation of adult patients after their first seizure.
Ann Neurol 1984; 15:536.
Bortz, JJ. Nonepileptic seizures: Issues in differential diagnosis and treatment.
CNS Spectrums 1997; 2:20.
Neurologia
Avaliação da primeira convulsão
