Diagnóstico precoce e abordagem no AVC agudo

O acidente vascular cerebral (AVC) agudo, caracterizado pelo aparecimento súbito de déficit neurológico de origem vascular, é uma condição tratável que requer o diagnóstico correto e intervenção precoce. Após descartar a hipótese de hemorragia subaracnóidea, restam dois tipos de AVC. A oclusão aterotrombótica ou embolia, com isquemia secundária, é responsável por 85 por cento dos casos, enquanto 15 por cento ocorrem por hemorragia primária. O sangramento causa lesão neuronal e o efeito de massa provoca isquemia nas áreas adjacentes. A lesão isquêmica pode ser reversível quando a reperfusão ocorre rapidamente. Bath e Lees apresentam uma revisão sobre a avaliação e abordagem dos pacientes com AVC.

Os sinais e sintomas do AVC agudo encontram-se listados na tabela em anexo. Tendo em vista que o tratamento com trombolítico deve ser instituído dentro de até três horas, os pacientes com suspeita de AVC devem ser encaminhados imediatamente para o hospital. Os exames de imagem podem distinguir quadros de isquemia e de hemorragia intracraniana primária. A tabela também apresenta, de modo ilustrativo, o padrão de sinais neurológicos que podem ajudar a diferenciar os subtipos de AVC. Quando os sintomas neurológicos desaparecem em 24 horas, é feito o diagnóstico de ataque isquêmico transitório (e não de AVC). Uma vez que muitos casos de ataque isquêmico transitório estão associados a lesão cerebral permanente, uma melhor denominação seria mini-AVC.

Levando-se em consideração que parte do cérebro pode sofrer infarto nas primeiras horas de isquemia cerebral, a oxigenação e certos fatores hemodinâmicos e metabólicos são fundamentais para o sucesso terapêutico. O tratamento de emergência inclui a estabilização e avaliação de fatores que podem causar complicações (como a disfagia e a desidratação). A disfagia é encontrada em 35 por cento dos pacientes, possibilitando a aspiração e o desenvolvimento de pneumonia. A presença do reflexo da deglutição não representa uma avaliação adequada do risco de aspiração; é necessária um estudo mais completo. Os pacientes com disfagia devem receber dieta por sonda até conseguirem deglutir com segurança. A maioria dos pacientes não precisa de alimentação enteral por mais que algumas semanas.

A tomografia computadorizada consegue diferenciar o AVC isquêmico e o hemorrágico, além de identificar outras condições capazes de mimetizar um AVC. A ressonância magnética, quando disponível, fornece dados adicionais sobre o fluxo sangüíneo e a perfusão cerebral, o tempo de aparecimento das lesões e a presença de estenose de carótida. Algumas condições que fazem parte do diagnóstico diferencial incluem: neoplasias cerebrais, hematoma subdural, crise epiléptica, trauma, enxaqueca, esclerose múltipla e abscesso cerebral. Outros exames importantes incluem o eletrocardiograma, radiografia de tórax, hemograma completo, testes de coagulação, além da dosagem de eletrólitos e da creatinina sérica. Outros estudos, como o ecocardiograma, avaliação do sistema venoso profundo de membros inferiores, rastreamento imunológico e testes para sífilis são úteis em casos individuais.

Apesar de apresentar pequeno impacto sobre a morbimortalidade, o tratamento com aspirina é empregado em pacientes com AVC agudo. A administração de heparina pode ser útil em determinados pacientes, mas a sua eficácia, mesmo em casos de embolia presumida, ainda não foi estabelecida. A trombólise, quando realizada nas primeiras três horas, aumenta significativamente a chance de reversão do quadro. É menos eficaz quando realizada nas primeiras seis horas do quadro. Os pacientes que serão submetidos à trombólise devem ser escolhidos adequadamente, tendo em vista os possíveis efeitos deletérios. As drogas protetoras do sistema nervoso não mostraram benefícios até o momento. Os pacientes com infarto ou hemorragia cerebelar extensa devem passar por avaliação neurocirúrgica precoce para avaliar a necessidade de retirada do coágulo ou da região acometida, ou para a derivação da hidrocefalia aguda, quando necessária.

A hiperglicemia, febre e hipertensão estão associadas com pior prognóstico. A glicemia deve ser corrigida e o acetaminofeno pode ser utilizado para combater a febre. A hipertensão não deve ser tratada agressivamente durante a primeira semana, tendo em vista o risco de redução no fluxo sangüíneo cerebral. A reabilitação deve ser iniciada precocemente.

Os autores concluem que a avaliação e intervenção precoce em pacientes com AVC podem reduzir a morbimortalidade, mas novos estudos são necessários para determinar as condutas mais adequadas.

Referência: Bath PW, Lees KR. Acute Stroke. West J Med September 2000;173:209-12.

Sinais e sintomas do AVC

AVCs da circulação anterior

Fraqueza unilateral Diminuição da sensibilidade unilateral ou desatenção Disartria isolada Disfasia Alterações visuais Hemianopsia homônima Cegueira monocular Desatenção visual

AVCs da circulação posterior

Hemianopsia homônima isolada Diplopia e movimentos oculares desconjugados Náuseas e vômitos Incoordenação e instabilidade Fraqueza e/ou diminuição da sensibilidade unilateral ou bilateral

Sinais inespecíficos

Disfagia Incontinência Perda da consciência

Editora responsável: Dra. Elisabete Almeida - drabetty@lincx.com.br