Os pacientes
de idade avançada apresentam incidência de arterite temporal (AT), uma vasculite
inflamatória. A doença pode ter várias apresentações clínicas, incluindo alterações
oculares e sistêmicas. Lee e Brazis desenvolveram um guia para a avaliação de
pacientes com AT, baseando-se em dados de estudos realizados entre 1966 e 1998.
Os autores apresentam os seguintes critérios para a avaliação desses pacientes:
(1) suspeita clínica, (2) exames laboratoriais e (3) biópsia da artéria temporal.
A suspeita
clínica pode se basear, em parte, no estudo do American College of Rheumatology
que determinou parâmetros de sensibilidade elevada para o diagnóstico da AT.
Esses parâmetros incluem idade acima de 50 anos, velocidade de hemossedimentação
(VHS) maior que 50 mm por hora e biópsia de artéria temporal anormal. Os achados
clínicos de maior especificidade incluem claudicação mastigatória, distúrbios
visuais e alterações da artéria temporal (pulso diminuído ou nódulos, por exemplo).
A suspeita clínica é alta em pacientes acima de 50 anos com qualquer um desses
achados, apresentando VHS elevado, ou naqueles com três ou mais dos seguintes
critérios: (1) cefaléia localizada de início recente, (2) alterações da artéria
temporal, (3) VHS elevado (maior que 50 mm/h) e (4) biópsia de artéria temporal
anormal (com arterite necrotizante ou células gigantes multinucleadas, por exemplo).
O déficit
visual é um achado importante. Cerca de 20% dos pacientes com AT e déficit visual
não apresentam sintomas sistêmicos da doença. Por outro lado, aproximadamente
25% dos pacientes com AT apresentam acuidade visual igual ou melhor a 20/40.
A perda visual em geral resulta da neuropatia óptica anterior isquêmica. Assim
sendo, deve-se suspeitar de AT em pacientes acima de 50 anos com o diagnóstico
dessa condição oftalmológica, iniciando-se a corticoterapia (mesmo com VHS normal).
Além disso, deve-se realizar biópsia unilateral de artéria temporal, continuando
o tratamento quando a biópsia for positiva. Quando a biópsia for negativa, mas
a suspeita clínica for elevada, deve-se realizar a biópsia contralateral. Nos
pacientes com suspeita clínica intermediária, devem-se solicitar biópsia de
artéria temporal e VHS. Esse grupo é composto por pacientes com quaisquer um
dos critérios de maior especificidade ou com neuropatia óptica anterior isquêmica.
Além disso, qualquer um dos seguintes achados representa suspeita clínica intermediária:
VHS elevado, cefaléia de início recente em paciente de idade avançada, ou alterações
clínicas da artéria temporal. Se a biópsia de ambas as artérias temporais for
negativa, outros motivos para a elevação do VHS devem ser pesquisados (doenças
infecciosas, neoplasias, diabetes ou doenças do tecido conjuntivo, por exemplo).
Em pacientes com VHS normal e biópsia unilateral de artéria temporal sem alterações,
o diagnóstico de AT é pouco provável. No entanto, até 30% dos pacientes com
VHS normal apresentam biópsia sugestiva de AT; portanto, outras alterações devem
ser pesquisadas. Vale ressaltar que VHS de 40 mm/h (ou 30 mm/h, segundo alguns
especialistas) não devem ser considerados anormais em pacientes acima de 65
anos de idade. A proteína C reativa, uma proteína de fase aguda, também é considerada
um marcador importante da doença.
O tratamento
dos pacientes com AT é fundamental para evitar a perda da visão, devendo ser
iniciado com base na suspeita clínica, e não após o resultado da biópsia. A
dose inicial de prednisona é de 60 a 100 mg. A redução precoce dessa dose pode
contribuir para a perda da visão, mas a regra geral é que deve-se utilizar a
menor dose pelo menor período possível para controlar adequadamente os sintomas
da doença. Um método utilizado é reduzir a dose em 10 por cento a cada semana,
ajustando de acordo com os sintomas, efeitos colaterais e VHS de cada paciente.
Em geral, a corticoterapia pode ser interrompida dentro de um ano, embora alguns
pacientes precisem continuar o tratamento por alguns anos. A prescrição do medicamento
a cada 2 dias não parece ser eficaz, mas pode ser útil após o controle do episódio
agudo. Existem poucas informações sobre o tratamento de pacientes com AT que
apresentam contra-indicações para o uso de corticóides, embora alguns defendam
a utilização do metotrexato ou de outras drogas imunossupressoras. A abordagem
de pacientes com AT, portanto, leva em consideração os sintomas, exames laboratoriais,
a biópsia de artéria temporal e a suspeita clínica (veja algortimo encontrado
na pág. 2492).
Referência
Lee AG, Brazis PW. Temporal arteritis: a clinical approach. J Am Geriatr Soc
November 1999;47:1364-70.
Neurologia
Diagnóstico e tratamento da arterite temporal
