Aneurismas intra-cranianos: Evidências atuais

Estima-se que aneurismas intra-cranianos ocorram em até 6% da população geral. A maioria dos pacientes com aneurismas permanecem assintomáticos. Os fatores de risco para o desenvolvimento de aneurismas incluem antecedente familiar, algumas doenças hereditárias, idade maior que 50 anos, sexo feminino, tabagismo e uso de cocaína.

Tendo em vista a morbidade e mortalidade relacionadas ao tratamento cirúrgico de pacientes com aneurismas, o rastreamento é um assunto controverso. Dois grupos de pacientes podem-se beneficiar do diagnóstico precoce: os portadores da doença policística renal autossômica dominante e aqueles com antecedente de hemorragia subaracnoidea por ruptura de aneurisma.

Esses pacientes devem realizar angiografia por ressonância magnética e, quando apresentarem aneurismas, devem ser encaminhados para o neurocirurgião. Os aneurismas intra-cranianos são classificados em saculares, fusiformes e dissecantes. Aproximadamente 90% são saculares, sendo responsáveis pela maioria dos casos de hemorragia subaracnoidea e morbimortalidade associada com essa condição.

Apresentação clínica

A maioria dos aneurismas intra-cranianos são assintomáticos, sendo diagnosticados apenas após a ruptura. A hemorragia subaracnoidea, uma emergência médica, é a manifestação inicial mais comum. Em uma série de casos, foi o primeiro sintoma em 58% dos pacientes. A história de cefaléia atípica, intensa e de início súbito (“a pior cefaléia da minha vida”) é típica de hemorragia subaracnoidea. A cefaléia pode estar ou não associada a perda transitória da consciência, náuseas e vômitos, déficits neurológicos

focais ou sinais de irritação meníngea.Embora apresente uma história característica, muitas vezes, a hemorragia subaracnoidea não é diagnosticada. Cerca de metade dos pacientes apresentam sintomas menos intensos causados por uma “hemorragia sentinela”, antes da ruptura do aneurisma. Uma revisão de 111 pacientes encaminhados para um serviço terciário para a avaliação de aneurismas não rotos demonstrou que apenas 41% deles apresentavam sintomas.

Na maioria dos casos, os sintomas duraram mais que 2 semanas e foram mais comuns em pacientes com aneurismas de grandes dimensões, localizados na circulação posterior.
O risco de ruptura do aneurisma parece maior em pacientes com história de hemorragia subaracnoidea.

Exames de imagem

Os métodos de neuro-imagem para a avaliação dos aneurismas intra-cranianos incluem a angiografia intra-arterial digital com subtração, a angiografia por ressonância magnética, a angiografia por tomografia computadorizada e a ultra-sonografia trans-craniana com Doppler. Embora o primeiro método seja o padrão ouro, trata-se de um exame invasivo, com risco de 1% de complicações neurológicas transitórias e 0,5% de complicações neurológicas irreversíveis. A ressonância magnética deve ser utilizada com cautela em pacientes com antecedente cirúrgico, tendo em vista que a existência de clipes cirúrgicos pode colocar a vida do paciente em risco durante o exame. A sensibilidade e especificidade dos diferentes métodos são apresentadas na Tabela 3.

TABELA 3 - Sensibilidade e especificidade dos métodos de imagem no diagnóstico de aneurismas intra-cranianos.
Método	Sensibilidade (%)	Especificidade (%)
Angiografia por resonância magnética	69 a 100	75 a 100
Angiografia por tomografia computadorizada	85 a 95	Não é descrita
Ultra-sonografia trans-craniana com Doppler	50 a 91	87,5

Referências: Wardlaw JM, White PM. The detection and management of unruptured intracranial aneurysms. Brain 2000;123(pt 2):205-21.Mayberg MR, Batjer HH, Dacey R, Diringer M, Haley EC, Heros RC, et al. Guidelines for the management of aneurysmal subarachnoid hemorrhage. A statement for healthcare professionals from a special writing group of the Stroke Council, American Heart Association. Stroke 1994;25:2315-28. Am Fam Physician 2002;66:601-8.